내년 신포괄수가제 제도 변경으로 암보험 가입자들의 부담이 늘어나게 됐다.

이에 대비해 보험사들이 표적항암약물치료비특약(표적항암특약) 한도를 확대한 가운데, 업계 1위 삼성생명도 가세하면서 해당 시장이 활발해질 것으로 보인다.

◇ 삼성생명, 표적항암특약 한도 확대

31일 보험업계에 따르면 삼성생명은 내년 1월부터 암보험과 종합건강보험 일당백 상품의 표적항암특약 한도를 최대 8000만원으로 확대한다.

구체적으로 살펴보면 65세까지는 현행 5000만원에서 8000만원으로, 70세까지는 현행 2000만원에서 5000만원으로 높인다. 71세부터는 2000만원으로 유지된다.

삼성생명 관계자는 “신포괄수가제 제도 변경 등으로 고액의 표적항암약물치료에 대한 고객의 관심이 많이 증가했다”며 “타사와 비슷한 수준으로 한도를 상향했다”고 밝혔다.

표적항암약물치료는 암세포만 골라 치료하는 방식으로, 그 비용이 만만치 않다. 시중의 표적항암약물치료제는 대부분 비급여로 1회 처방이 200만~500만원 수준이다.

이를 보완하기 위해 나온 것이 표적항암특약이다. 이 특약은 지난 2019년 라이나생명이 배타적 사용권을 획득하면서 보험시장에 처음 출시됐다.

현재는 삼성화재·현대해상·DB손보·KB손보·삼성생명·한화생명·교보생명 등이 암보험을 필두로 건강보험, 간편보험, 자녀보험, GI보험 등에서 전반적으로 보장하고 있다.

표적항암특약의 필요성이 커진 배경에는 신포괄수가제가 있다.

신포괄수가제란 기존의 포괄수가제에 행위별수가제적인 성격을 반영한 제도다. 입원기간 동안 발생한 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가로 묶고, 의사의 수술, 시술 등은 행위별 수가로 별도 보상하는 방식이다.

그간 신포괄수가제로 인해 원래는 건강보험 적용이 되지 않았던 표적항암 및 면역항암과 같은 고가의 비급여 신약을 이용한 약에 대해서도 산정특례적용대상이 되어 5%만 본인부담을 하고 처방을 받아왔다.

그러나 이 제도가 변경되면서 전액비포괄 항목들이 생기고, 건보 적용이 되지 않는 항목들이 늘어났다. 이에 따라 해당 암환자들은 약값의 100%를 전액 부담하게 되면서 2군 항암제에 대해 이전 약값의 20배를 지불해야 한다.

즉, 표적항암 치료를 받는 암환자의 경우 많게는 1회 500만원가량의 비용을 전액 부담해야 한다. 게다가 이 치료는 한 번으로 끝나는 게 아니기 때문에 부담이 더욱 크다.

보험업계 관계자는 “표적항암특약은 이러한 암환자의 부담을 줄여주기 위해 개발된 상품”이라며 “소비자 니즈가 있는 만큼 보험사들이 보장을 확대하는 것으로 보인다”고 말했다.

◇ 신포괄수가제 변경에 '절판마케팅 주의보'

한편 일각에서는 신포괄수가제 변경을 활용해 보험사들이 영업에 열을 올리고 있다는 지적도 나온다.

표적항암 치료의 경우 고액 치료를 요구하는 보험인 만큼 보험료 부담도 큰데, 개개인의 상황을 고려하지 않고 마구잡이로 가입자를 끌어들이는 것은 문제가 된다.

특히 보험사들은 보험 가입 후 최소 90일은 보험금을 지급하지 않는 면책기간을 두고 있는데, 일부 설계사는 소비자의 불안심리를 이용해 이런 사항을 제대로 설명하지 않고 가입을 권유하고 있다.

또 다른 보험업계 관계자는 “실제로 일부 설계사들이 제도가 변경되기 전 보험 가입을 부추기는 ‘절판 마케팅’을 펼치기도 한다”며 “소비자는 가입 전 계약 내용에 대해 충분히 파악해야 한다”고 당부했다.