비급여 의료보험 관련 누수금 문제를 해소하기 위한 제도들이 내년 첫 시행 및 강화를 앞두고 있다.

비급여에 대한 체계적 관리가 이뤄지지 않는 점을 노려 의료쇼핑, 과잉 진료 등 악용사례가 이어지자 이를 개선할 수 있는 제도 필요성이 대두된 결과다.

지난달 국회 본회의를 통과한 실손의료보험 청구 간소화는 내년 시행을 앞두고 현재 전송대행기관 선정을 논의 중이다.

실손보험은 소비자가 비급여 의료행위를 받으면 지출한 비용 중 가입한 보험의 약관상 일정 비율로 보장해주는 상품이다.

전송대행기관 후보로 건강보험심사평가원, 보험개발원이 등이 언급되지만, 실손보험 청구 간소화 시행 자체를 반대하는 의료계는 시위를 진행하는 등 보험업계와 대립각을 세우고 있다.

의료계의 반대는 급여 항목을 평가하는 심평원에 비급여 의료정보를 공개할 경우 과잉 진료와 관련한 정보가 국가기관으로 넘어갈 것을 우려하는 것으로 보인다.

실손보험은 국민의 80% 이상이 가입하고 있음에도 청구 과정이 복잡하고 어려워 혜택을 받지 못하는 경우가 많았다.

국회 정무위원회 소속 윤창현 국민의힘 의원이 보험사 통계를 활용해 분석한 자료에 따르면 2021년과 2022년 청구되지 않은 실손보험금은 각각 2,559억원, 2,512억원으로 추정된다.

보험사 실손보험 실적 자료에 따르면 2021년에는 12조4,600억원, 2022년에는 12조8,900억원이 지급됐다.

보건복지부가 의료기관을 대상으로 시행 중인 비급여 보고제도 역시 내년 강화된다. 비급여 보고제도는 의료기관을 대상으로 비급여 진료 현황을 파악하고 진료 항목, 기준, 진료비, 진료내역 등을 보고하도록 하는 제도다.

올해는 병원급 의료기관에서 시행되고, 내년 3월부터는 의원급 의료기관까지 의무화된다.

기존 보고는 심평원을 통해 가격을 공개하던 항목을 기준으로 이뤄졌는데 내년부터는 예방접종, 영양주사 등 비급여 진료비 규모가 큰 항목들 위주로 총 1,017개 항목까지 확대된다.

내년에는 전체 비급여 진료비 규모의 약 90% 정도를 보고받을 수 있을 것으로 기대된다.

대한내과의사회는 비급여 보고제도를 의무화한 의료법 개정 당시 성명서를 내고 헌법재판소에 위헌소송을 냈지만 소송이 기각된 바 있다.

합헌 결정 이후 비급여 보고제도는 시행되고 있지만 소비자 접근성, 가독성 등이 불편해 이용성 제고가 이뤄져야 한다는 지적이 있다. 의무 고지를 이행하지 않은 병원에 대한, 처벌 근거 역시 미흡한 상황이다.

의료기관들이 임의로 비급여 처리하거나 검사료 등을 부풀려 과다 징수하는 사례 역시 문제로 지적되고 있다.

최근 5년간 비급여 진료비를 부풀려 청구했다가 환급한 비율은 23%에 달하는 것으로 나타났다.

강기윤 국민의힘 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 ‘최근 5년간 비급여 진료비 환불 현황’ 자료에 따르면 비급여 진료비에 문제가 있다며 민원제기 금액이 지난 5년 합계 2,575억여원에 달했다.

이 중 병원, 의원 등 의료기관에서 비급여 진료비를 더 많이 청구했다가 환급해 준 비율이 20%로 나타났다.

모럴해저드(도덕적 해이)에서 빚어진 과잉 진료 및 과다청구는 손해율 악화의 주범이 되는데 실손보험 청구 간소화, 비급여 보고제도 등이 이러한 병폐를 개선할 수 장치가 될 전망이다.

의료기술 및 치료제 발전에 따른 비급여 진료비 증가 등 먹거리는 계속 늘어나고 있음에도 관리 강화를 위한 제도 개선만큼은 의료계는 부정적인 반응이다.

과잉 진료 및 과다청구는 보험사와 건강보험료 재정을 악화시키고 보험료 인상을 유발하는 악순환으로 작용하고 있다.

의료계는 제도 강화 소식에 난색을 표하며 위헌소송, 규탄 성명부터 내고 있으나 소비자 편익 증대와 건전한 진료 환경 측면을 위해선 당연히 받아들여야 할 부분이다.