백내장 실손 보험금 미지급 사태가 장기전에 돌입하는 모양새다.

최근 백내장 보험사기로 수십억원을 챙긴 안과의사는 솜방망이 처벌을 받았을 뿐, 애꿎은 소비자들의 피해만 커질 전망이다.

◇ 길어지는 소송전에 속 타는 소비자

10일 보험업계에 따르면 ‘실손보험 소비자권리 찾기 시민연대’를 통해 백내장 수술 보험금 소송에 참여한 환자는 지난달 기준 2000명을 넘어섰다.

이 단체를 통하지 않고 개별적으로 소송을 제기한 사례까지 더하면 유사한 소송은 더 늘어날 것으로 추정된다.

백내장은 수정체가 혼탁해지면서 빛을 제대로 통과시키지 못해 시력이 저하되는 질환이다.

지난해 백내장 수술 관련 지급보험금이 단기간 급증하자 금융당국과 보험업계는 일부 안과에서 브로커 조직과 연계한 수술 유도 및 거짓청구 권유 등의 과잉수술 탓으로 보고 불필요한 보험금 누수방지를 위해 백내장 관련 보험금 지급 심사를 강화했다.

백내장 관련 보험금 지급 심사 강화로 일부 소비자들은 백내장 수술을 받고도 보험금 지급을 거절당했으며, 이에 크게 반발했다.

이들은 일부 의료기관과 브로커의 권유만 믿고 1000만원 내외의 의료비를 납부하고 백내장 수술을 받았지만 실손 보험금 지급거절로 수술비를 돌려받을 수 없게 됐다. 현재 보험사와 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자들은 소송을 치루고 있다.

백내장 보험금의 쟁점은 다초점 인공수정체 삽입술에 대한 수술비 보장여부와 입원치료와 관련 포괄수가제 적용여부, 백내장 수술치료 시 세극등 현미경 결과지에 따라야 하는지 여부 등 세 가지다.

지난 8월 부산지방법원은 A보험사가 B씨에 대해 제기한 채무부존재확인 소송에서 ‘질병으로 진단 후 입원 치료를 받은 경우, 약관에 따라 질병입원의료비를 지급해야 한다’고 입원치료 필요성을 인정하고 1심 판결을 유지했다. 법원은 1심에서도 백내장 수술비 899만5450원 지급에 대한 판결했다.

결국 A보험사는 대법원 상고를 포기했다. 이번 판결로 인해 보험 소비자 단체는 보험사가 보험금 지급을 거절할 명분이 사라졌다며, 다른 백내장 보험금도 보험사들이 당연히 지급해야 한다는 입장이다.

한 대형 손보사 관계자는 “백내장 보험금 소송에서 일부 보험사가 패소했다고 해서 백내장 관련한 모든 보험금을 지급해야 하는 것은 아니다"라며 "보험 가입자마다 지급 유무가 각각 다르기 때문에 보험금 일괄지급은 어렵다”고 말했다.

이에 따라 백내장 보험금 사태는 장기화 될 전망이다. 실제 지난 2020년 암 치료 보험금 미지급 사태도 요양보험금, 치료방법, 입원과 통원 등 보험금 지급 사유가 환자마다 각각 달라 소송이 장기화된 바 있다.

◇ 사건 관련자는 솜방망이 처벌…"소비자만 피해"

최근 백내장 보험사기로 수십억원을 챙긴 안과의사는 비교적 가벼운 처벌을 선고받으며 지난해만 수천억원의 보험금을 챙긴 의료기관이 이번 사태의 유일한 승자라는 평가가 나온다.

지난 2일 인천지방법원은 보험사기방지 특별법 위반, 사기, 의료법 위반 혐의로 기소된 한 안과의사에게 징역 1년 6개월과 벌금 200만원을 선고했다.

이 안과의사는 2018년 1월 24일부터 2019년 10월 22일까지 백내장 수술을 위해 입원 치료를 받은 환자 123명이 보험사로부터 보험금 총 10억7320만원을 받도록 한 혐의로 기소됐다.

보험업계 관계자는 “백내장 보험금 미지급 사태의 최대 피해자는 보험료와 병원비를 모두 납입하고도 보험금을 돌려받지 못한 소비자”라며 “백내장 보험금 관련 소송전이 장기화 될 것으로 보이는 가운데 이번 사태의 최대 수혜자는 보험사기로 수억원의 보험금을 챙기고도 솜방망이 처벌 의료기관”이라고 말했다.

이어 “지급거절을 당한 고객들의 억울함은 이해하지만 보험사 입장에서도 대다수의 실손보험 가입자의 보험료가 인상 될 것으로 예상되고, 또 보험사기로 판단되는 보험금을 지급하기는 어려운 상황”이라고 덧붙였다.