갑상선암 진단금 지급을 놓고 보험사와 소비자 사이에서 다툼이 지속되고 있다. 일부 보험사가 편의대로 약관을 적용해 갑상선암 보험금을 면책하거나 삭감해 소비자에게 지급하는 것으로 드러났다.

◇ 갑상선암 진단금 지급 기준 '오락가락'
 
10일 보험업계에 따르면 보험사들이 소비자가 처한 상황에 따라 약관을 달리 적용해 갑상선암 진단금을 지급하는 것으로 나타났다.

약관에 따르면 암의 진단확정은 해부병리나 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘 흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경적 소견을 기초로 해야 한다. 암의 진단 확정 방법에서 미세바늘 흡인검사가 보험 약관에 포함된 것은 2002년 6월 28일 보험업 감독업무 시행세칙 개정을 통해서다.

일반적으로 갑상선암이 의심되는 환자의 경우 미세침 흡인 조직검사 또는 미세침 흡인 세포 검사를 먼저 시행하고 갑상선 절제술을 하면서 조직을 떼어내 조직검사를 시행한다. 두 가지 다 미세바늘 흡인검사에 해당한다. 

대부분 보험사들은 일반적으로 미세침 흡인 세포검사나 조직검사 결과로 갑상선암 진단을 확정하고 있다.  

하지만 소비자가 보험기간이 1년이 안된 시점에서 미세침 흡인 세포검사를 받고 보험기간 1년이 넘어간 시점에서 조직검사를 시행할 경우, 일부 보험사가 암의 진단확정 시점을 미세침 흡인 세포검사 보고일 기준으로 봐 50% 삭감해 지급하고 있는 것으로 확인된다.  

보험가입 후 1년이 안된 시점에 암에 걸리면 약정된 금액의 50%만 지급한다는 감액기간이 추가로 적용된 탓이다.  

반면에 보험기간 만료를 앞두고 있는 소비자의 경우, 보험기간 내 미세침 흡인 세포검사를 받고 보험기간이 만료된 후 조직검사를 받는다면, 보험사가 암의 진단확정 시점을 조직검사 보고일 기준으로 적용해 보험금을 면책하고 있는 경우도 있었다.

동일한 피해를 입어 의견 차이를 좁히지 못한 한 소비자는 한 생명보험사를 상대로 한국소비자원에 분쟁조정을 신청해 분쟁조정위원회의 조정 결정을 기다리고 있기도 하다.

한 손해사정업계 관계자는 "지금껏 미세침 흡인 세포 검사로 갑상선암 진단을 확정하다가 보험기간 만료를 앞둔 소비자에게는 조직검사 일자로 암 진단을 확정해 보험금을 면책하는 것은 부당하다"며 "보험사가 사례마다 달리 판단하고 있다"고 말했다.

◇ 암보험금 분쟁…소비자의 신뢰도 하락 우려 

소비자와 보험사 사이 암보험금 분쟁은 그간 지속돼 왔다. 보건복지부와 중앙암등록본부가 발표한 '2018년 국가암등록통계'에 따르면 갑상선암은 위암에 이어 발병률 2위인 탓에 갑상선암 지급보험금 분쟁이 치열하다. 

한국소비자원에 의하면 2018년부터 2020년까지 접수된 암보험금 지급 관련 피해구제 신청 398건 중 진단금 피해 건이 64.3%(256건)로 가장 많았고, 특히 갑상선암 관련 건은 88건으로 34%에 달하는 것으로 확인됐다. 

또 피해구제 신청 금액이 확인되는 409건을 분석한 결과, 피해구제 신청 금액은 1천만 원 이상인 경우가 73.6%였고, 당사자 간 합의가 이루어진 경우는 27.4%에 불과했다.

문제는 몇몇 보험사가 판례나 분조위의 결정을 따르지 않는다는 점이다. 

2002년 9월 18일 선고된 서울지방법원(2002나3579)의 판결을 보면 미세침 흡인 세포검사는 그 정확도가 약 95% 정도로 가장 정확한 진단 방법이고, 미세침 흡인 세포검사상 암이 의심되는 소견이 있으면 더 이상의 검사 없이 수술을 하는 것이 통례다.  

2010년(제2010-55호) 분쟁조정위원회에서도 병리과 의사가 갑상선암 확정 진단을 함에 따라 미세침 흡인 검사 시점을 암진단 확정일로 판단했다.

이와 관련, 소비자 단체는 "과거 법원 판결이 있음에도 불구하고 보험금을 지급받지 못 하는 것은 소비자 입장에서 매우 심각한 문제"라며, "보험사는 보험금 지급 관련 분쟁으로 인해 떨어지는 신뢰도 회복에 힘써야 한다"고 밝혔다.