오는 7월 1일 출시되는 4세대 실손건강보험은 자동차 보험처럼 할인·할증 개념이 도입되는 게 특징이다.

병원에 자주 가서 비급여 진료로 보험금을 많이 타면 다음 해 보험료가 오르고, 적게 가면 보험료가 줄어드는 구조다. 도수치료, 영양제 등 일부 보장은 줄어들고 자기부담금이 증가하는 대신, 불임 등 보장을 확대하고 보험료는 기존 대비 10∼70% 줄어든다.

다음은 29일 금융위원회 설명과 참고자료를 바탕으로 정리한 일문일답.

-- 보험료 차등제 적용 방식은

▲ 보험료 갱신 전 12개월 동안의 '비급여' 지급보험금을 기준으로 다음 해 비급여 보험료가 결정된다.

비급여 지급보험금이 0원이었던 1등급 가입자(전체의 72.9%)는 보험료를 5% 할인받고, 100만원 미만인 2등급(25.3%)은 영향이 없다. 비급여 지급보험금 150만원 미만인 3등급(0.8%)은 보험료 100% 할증되고 300만원 미만인 4등급(0.7%)과 300만원 이상인 5등급(0.3%)은 각각 200%, 300% 할증이 적용된다.

비급여 특약 보험료만 할증되는 것으로, 보험료 전체가 할증되는 것은 아니다.

보험금 지급(사고) 이력은 1년마다 초기화된다.

-- 비급여 진료비용은 어떻게 알 수 있나.

▲ 비급여 진료비용은 의료기관에서 결정하므로, 동일한 치료항목이라도 기관별로 크게 차이 날 수 있다. 건강보험심사평가원(심평원)은 매년 비급여 진료비용을 조사해 공개하고 있다. 심평원 홈페이지 등을 통해 주요 비급여 항목의 진료 비용을 확인할 수 있고, 저렴한 병원도 검색할 수 있다.

-- 도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있나.

▲ 특약에 가입한 경우 비급여 도수치료·체외충격파 치료·증식치료는 연간 보험가입금액(최대 350만원)을 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다.

다만 합리적인 의료이용을 위해 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로, 증상의 개선과 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 한다.

-- 영양제·비타민제 등의 약제 비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있나.

▲ 영양공급, 피로회복, 노화방지, 건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제와 비타민제는 원칙적으로 실손보험에서 보장하지 않는다.

다만 식약처 허가에 따른 약제 효능(효과)을 보기 위해 치료받은 경우에는 상해나 질병 치료 목적으로 보고 보장해준다.

-- 기존 가입자 계약전환 절차는.

▲ 계약 전환을 원할 경우 보험사 고객센터 등으로 연락하거나, 가입한 보험대리점이나 설계사에게 직접 연락해 전환을 요청할 수 있다.

무심사가 원칙이다. 다만 보장 종목을 확대해 가입하는 등 특정한 경우에는 전환 시 인수심사를 받아야 할 수도 있다.

-- 계약전환 철회도 가능한가.

▲ 계약전환을 청약한 후 6개월 내에 철회하고 이 기간 무사고였다면 전환 전 계약으로 환원해준다. 철회 신청일이 3개월 이내인 경우에는 보험금 지급사유가 발생했다 하더라도 전환 전 계약으로 환원해준다.

-- 다른 회사의 4세대 실손보험으로 갈아탈 수도 있나.

▲ 다른 회사일 경우에는 이번 계약전환 제도가 적용되지 않는다. 해당 회사의 심사를 거쳐 신규 가입하는 절차가 필요하다.

-- 보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년마다 축소됐는데, 소비자에게 불리한 것은 아닌가.

▲ 재가입 주기가 축소된 것은 건강보험과의 연계성을 고려해 실손보험이 의료환경과 제도 변화에 따라 시의적절하게 보장내용을 변경하기 위해서다. 건강보험에서 특정 질환이 보장 대상에 포함될 경우 실손보험에도 신속하게 반영할 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다고 금융위는 설명했다.

실손보험은 표준화 이후 금융당국의 감독규정과 표준약관에 따라 변경되므로 보장내용이 갑자기 크게 축소되는 않을 것이다. 보험사는 재가입주기가 왔을 때 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지는 못한다.