오염이 심하거나 죽은 조직을 제거한 후 꿰매는 치료는 약관상 수술에 해당하므로 보험사가 상해수술비를 지급해야 한다는 정부 보험분쟁조정 결정이 내려졌다.

23일 보험업계에 따르면 금융감독원 금융분쟁조정위원회(분조위)는 '변연절제 후 창상봉합술'을 받은 종합보험 가입자 A씨가 제기한 상해수술비 분쟁에서 보험사는 보험금을 지급하라고 최근 조정했다.

2년 전 A씨는 톱질 작업 중 손목과 손을 다쳐 병원 응급실에서 변연절제술에 이어 창상봉합술 치료를 받았다.

변연절제술이란 외상 합병증을 막기 위해 죽거나 오염이 심한 조직을 잘라내는 치료를 뜻한다. 창상봉합술은 찢어진 조직을 꿰매는 것이다.

A씨는 치료 후 보험(손해보험)사에 상해수술비를 청구했으나 보험사는 A씨가 받은 치료가 해당 종합보험의 약관상 수술에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거부하자 금감원에 분쟁 조정을 신청했다.

보험 약관은 '수술'에 대해 보험상품마다 미세한 차이는 있지만 대체로 "의사의 관리하에 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것"으로 정의한다. 요추천자 항암제 주이술 등 뚫거나 찌르는 방식인 '흡인', '천자', '신경차단' 치료는 약관상 수술에서 배제된다.

분조위는 갑상선 결절의 고주파 열치료술, 레이저 또는 고주파전류를 이용한 자궁근종 용해술, 티눈 냉동응고술, 엉덩이 이외 부위 몽고반점에 대한 레이저 치료 등을 수술로 인정한 법원 판례를 바탕으로 변연절제 후 창상봉합술도 수술에 해당한다고 판단했다.

분조위는 "변연절제를 포함한 창상봉합술은 대상 범위를 판단하고 절단, 절제 후 괴사한 조직이 완전히 제거됐다는 증거를 확인하므로 그 행위 형태가 형식적으로 생체의 절단, 절제에 해당한다"며 "(수술에서 제외되는) 뚫거나 찌르는 방식, 신경차단과 유사한 행위로 보기 어렵다"고 해석했다.

분조위는 또 치료 병원이 A씨에게 발급한 진료비 세부산정내역에도 '수술료' 항목에 변연절세술(건강보험심사평가원 상병코드 SC022)을 기재한 사실도 제시했다.

보험사는 분조위 결정을 수용, A씨에게 최근 보험금을 지급했다.

다만 변연절세술 없이 단순 외상 봉합술만은 이번 조정에 해당하지 않는다고 금감원은 설명했다.

금감원 관계자는 "이번 조정은 변연절제술을 포함한 창상봉합술에 한정된 것"이라며 "봉합술만으로는 약관상 수술에 해당한다고 볼 수 없다"고 말했다.

보험업계 관계자는 "그동안 변연절제술을 포함하는 창상봉합술이 수술 보험금 대상인지를 놓고 가입자와 보험사 간에 다툼이 잦았다"며 "이번 분조위 결정으로 분쟁 소지가 상당 부분 해소됐다"고 평가했다.