[보험매일=김은주 기자] 요양병원 입원 치료가 암보험 상품에서 담보하는 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우’에 해당하는지 아닌지를 둘러싼 소비자와 보험회사간 분쟁이 수 년간 지속되고 있다. 

이에 일률적으로 결론 내릴 것이 아니라 환자의 상태, 입원 치료의 필요성, 치료의 내용 및 방법, 의사의 소견 등 사실관계를 개별 사안에 따라 구체적으로 살펴보고 판단해야 한다는 제언이 나온다.

7일 백영화 보험연구원 연구위원은 '보험법 리뷰'에 실린 ‘요양병원 입원비 분쟁에 대한 검토’ 보고서를 통해 이같이 밝혔다.

보고서에 따르면 환자가 암 치료 도중 또는 암 치료 후에 요양병원에 입원한 경우, 이것이 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에 해당하는지에 대해 소비자와 보험회사 사이에서 분쟁이 발생하고 있다.

요양병원 입원도 암 치료의 연장으로 볼 수 있기 때문에 암입원비 지급 대상에 해당한다는 입장과, 면역력 강화 등을 위해 요양병원에 입원하는 것은 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고는 볼 수 없다는 입장이 대립하고 있는 것이다.

요양병원 입원비 분쟁과 관련하여 다수의 민원이 제기되고, 보험회사를 규탄하는 시위도 계속되고 있는 상황이다.

금융감독원에 따르면 2018년 암입원비와 관련하여 2,125건의 민원이 제기됐으며 이는 생명보험회사에 대한 민원이 전년 대비 크게 증가하는 원인이 되기도 했다.

지난해 9월에는 요양병원 입원비와 관련하여 ‘보험사에 대응하는 암환우 모임’의 대표가 제기한 소송에서 보험회사인 삼성생명이 승소했다.

그러나 지난해 12월 금융감독원 제재심의위원회는 삼성생명에 대해 기관경고 제재를 의결했으며, ‘보험사에 대응하는 암환우 모임’은 삼성생명 고객센터에서 시위를 계속하고 있는 상황이다.

요양병원 입원이 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원에 해당하는지 여부에 대해서 판례와 분쟁조정사례에서는 일응의 기준을 제시하고 있다.

법원은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 경우, 나아가 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 경우는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정한다.

다만 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 경우에는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정하지 않았다.

반면 금융감독원 분쟁조정사례에서는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원이라는 것은 암의 치료를 받기 위해 입원하는 것을 뜻하며 이는 암의 치료에 필요한 입원과 같은 의미라고 해석했다.

요양치료에 대해서는 법원의 입장과 마찬가지로, 단순히 암의 치료 후 발생한 후유증이나 합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해서 입원하는 요양치료의 경우에는 암의 치료 목적으로 인정하기 어렵다고 판단했다.

만약 동일한 내용의 항암치료가 일정 기간 지속되는 상황에서 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 신체 기능을 회복하기 위해 입원하는 것이 앞으로 예정되어 있는 항암치료를 받기 위해서 필수불가결한 경우에는 암 치료 목적 입원에 해당한다고 보고 있다.

백영화 연구위원은 “단순히 암 치료가 종료된 후에 그로 인한 후유증, 합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해 요양병원에 입원한 경우에는 암 치료 목적 입원이라고 보기 어렵다”며 “암 치료가 계속되는 중에 요양병원에 입원하여 면역력 강화, 후유증 치료 등을 하는 것이 향후의 암 치료를 계속하기 위해 필수불가결한 경우에는 해당 요양병원 입원도 암의 치료를 위한 입원에 해당할 것”이라고 말했다.

백 연구위원은 “다만 이 경우에도 요양병원 입원 치료가 앞으로 지속될 암 치료에 필수불가결한 것인지를 판단하는 것 자체도 간단하거나 명확한 사항은 아니다”라며 “결국 개별 사안에서 환자의 상태가 어떠한지, 입원 치료가 필요한 상황인지, 요양병원에서의 치료 내용 및 방법, 의사의 소견 등 구체적 사실관계에 따라 판단해야 한다”고 제언했다.