[보험매일=손성은 기자] 금융감독원이 삼성생명, 한화생명, 교보생명 등 대형사와 흥국생명에 의료자문제도를 불합리하게 운영하고 있다며 개선을 요구했다..

구체적으로 이들 생보사는 의료심사 대상 선정 기준, 내부의료심사 근거 보험금 삭감, 특정 자문의사에 대한 심사 집중 등을 지적받았다.

보험사의 의료자문 제도는 소비자 단체 등이 지속적으로 보험금 미지급 또는 삭감 수단으로 활용되고 있다는 비판을 받고 있다.

◇ 삼성, 한화, 교보 ‘빅3’에 흥국생명 의료자문 불합리
19일 보험업계에 따르면 삼성생명, 한화생명, 교보생명, 흥국생명은 금융감독원으로부터 의료자문제도의 불합리한 운영에 대한 개선을 요구받았다.

보험사는 의학적 소견이 필요한 보험금 청구에 대해서 자체 자문의사의 소견을 구해 보험금 지급심사 업무에 활용한다.

보험계약자와 이견이 발생할 경우 계약자의 동의를 얻어 제3의료기관으로부터 의료자문을 구할 수 있다.

이들 생보사가 금융감독원으로부터 개선을 요구받은 사안은 ▲의료심사대상 선정기준 부재 ▲ 내부 의료심사만을 근거로 보험금 삭감 ▲의료심사결과 안내절차 및 제3의료기관 선정절차 미흡 ▲자체 의료심사 자문의사에게 제3기관 의료자문 의뢰 등이다.

삼성생명과 흥국생명 의료심사대상 선정기준, 내부심사 근거로 보험금 삭감, 심사결과 안내와 기관 선정 절차 미흡 등 4가지 사안이 문제가 됐다. 한화생명과 교보생명은 5가지 사안 모두 개선을 요구받았다.

이들 생보사는 공통적으로 의료심사가 필요한 사고유형 또는 질병의 유형 등 대상 기준이 규정화돼 있지 않고, 보험금 지급심사자의 판단에 따라 임의적으로 의료자문을 의뢰한 것으로 나타났다.

또한 의료심사 결과와 제3기관 의료자문 절차 등에 대한 안내 방법 및 절차 규정이 마련되어 있지 않았고, 보험수익자의 의사를 확인하였다고 볼 근거가 없는 등 제3의료기관 선정절차 등도 문제가 됐다.

한화생명과 교보생명의 제3기관 선정에 대한 공정성과 투명성이 미흡하다는 지적을 받았다. 제3기관 의료자문은 피보험자를 진료한 의사나 보험사가 자체 의료심사를 의뢰하였던 의사가 아닌 제3의 객관적인 의사를 선정하여 자문을 구하는 절차다.

그럼에도 불구하고 두 생보사는 자체 의료심사 시 해당 청구건에 대해 의료자문을 담당했던 의사를 제3기관 자문의사로 다시 선정했다.

◇ 보험금 지급 삭감, 특정 자문의 심사 편중 지적
특히 제3기관 의료자문 없이 보험사 자체 의료심사 결과만으로 보험금을 삭감한 부분도 지적받았다.

2015년 1월부터 올 3월말까지 삼성생명은 해당 기간 전체 의료심사 중 46.3%, 한화생명 34.3%, 교보생명 71.0%, 흥국생명 73.0%를 자체 의료심사 결과만으로 보험금을 삭감했다.

해당 기간 이들 생보사 제3기관 의료자문을 실시한 비율은 삼성생명 2.8%, 한화생명 2.0%, 교보생명 1.2%, 흥국생명 1.2%에 불과했다.

의료자문 특정 자문의 편중도 문제가 됐다. 2015년부터 지난 3월까지 실시된 의료자문 중 삼성생명은 50.4%, 한화생명 28.8%, 교보생명 81.6%, 흥국생명 27.6%가 10명의 자문의에 편중돼 있었다.

보험사 의료자문에 대한 문제 제기가 지속적으로 제기됨에 따라 최근 금융당국은 문제 해결에 나섰다.

지난 7월 금융감독원 분쟁조정총괄팀은 보험협회 및 보험사와 함께 TF(태스크포스)를 구성해 ‘의료분쟁 자율조정 매뉴얼’ 작성을 위한 준비 작업에 착수했다.

금감원과 보험업계는 매뉴얼 제작을 통해 제3의료기관 자문절차에 대한 보험사의 설명을 의무화하고 보험계약자에게 자문 병원 및 내용을 제공하는 방안과 절차를 구축할 예정이다.

소비자단체 관계자는 “현재 의료자문 제도는 보험사에게 일방적으로 유리하다”면서 “수년간 문제 제기를 해왔으나 좀처럼 개선이 되지 않았던 만큼 보다 적극적인 제도 개선이 필요하다”고 강조했다.