[보험매일=임성민 기자] 소비자단체가 손해보험사의 실손보험 약관이 분쟁을 야기할 가능성이 크다며 개선을 요구하고 나섰다.

소비자단체는 약관의 명확화로 보험사와의 분쟁을 줄이기 위해 향후 금융감독원과 공정거래위원회에 개정 권고 및 불공정약관심사를 청구할 계획이다.

◇ 소비자단체가 본 약관 “문제 많아”
소비자주권시민회의는 15일 기자회견을 열어 손보사 실손의료보험 상품 약관에 해석이 모호한 부분이 있다며 규탄했다.

소비자주권시민회의는 실손보험을 판매하는 14개 손보사의 약관을 분석한 결과 지나치게 많은 특약과 내용의 불명확성으로 보험사의 자의적 해석이 가능해 소비자와의 분쟁을 일으킬 가능성이 있다고 지적했다.

소비자들은 비슷하고 다양한 많은 종류의 특별약관을 검토하고 결정해 가입하기 어려울 뿐 아니라 설계사 역시 특약을 모두 이해한 뒤 소비자에게 설명하기가 어렵다는 것이다.

또한 상해입원·통원과 질병입원·통원이 보상하지 않는 사항의 단서조항에 손보사가 보험금을 지급하는 범위가 불특정하다고 강조했다.

범위가 불특정하기 때문에 보험사의 자의적 해석에 따라 보험금 지급 범위가 결정되고, 이에 따라 소비자와의보험금 문제를 둘러싼 분쟁 발생 소지가 다분하다는 설명이다.

요양병원에서 상해·질병형 입원 및 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 의사가 상주하는 전문병원임에도 요양병원은 제외시키는 것 또한 보험사 위주로 된 약관이라고 문제를 제기했다.

아울러 피보험자의 질병 및 상해보험에서 임신, 출산, 산후기에는 보험금을 미지급한다는 내용에 대해서도 이의를 제기했다.

산후기간은 구체적으로 명시돼 있지 않고, 지급사유에 대한 구체적이고 명확한 규정도 없어 보험사의 자의적 해석에 따라 소비자는 보험금을 지급받지 못한다는 것이다.

뿐만 아니라 암의 치료를 직접적인 목적으로 수술, 입원 요양한 경우에만 보험금을 지급한다는 관련 규정이 모호함과 불명확함으로 소비자 피해만 양산한다고 주장했다.

소비자주권시민회의는 손보사의 실손보험 약관에 대한 문제점을 제기하면서 소비자 보호를 위해 개정이 시급한 규정에 대해서는 향후 금감원과 공정위에 표준약관 개정 권고 및 불공정약관심사를 청구할 방침이다.

소비자주권시민회의 관계자는 “약관의 해석은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 해 객관적이고 획일적으로 해석할 수 있도록 전면 약관 개정작업을 진행해야 한다”면서 “추상적이고 모호한 규정은 약관 내용을 명확하게 규정하고, 소비자들이 알기 쉽도록 약관의 의학, 법률, 검사 용어 등을 표기해야 한다”고 말했다.

이어 그는 “불공정 약관으로 인한 보험 소비자들의 피해사례를 신고·접수받고, 수집해 보험료 반환청구 공동소송에 착수할 예정”이라고 덧붙였다.

◇ 소비자단체 평가 결과 “우수 약관 없어”
소비자주권시민회의가 분석한 약관해석 결과를 살펴보면 더케이손보, 한화손보, DB손보가 가장 높은 점수를 받았다. 총점 12점을 기준으로 한 분석 내용 중 9점을 받았다.

이어 삼성화재, 메리츠화재, 현대해상이 6점을 받았고, MG손보와 흥국화재, 농협손보와 KB손보, 악사손보가 4점을, 롯데손보와 ACE손보가 2점, AIG손보가 0점을 부여받았다.

소비자주권시민회의가 부여한 점수는 보험의 보장범위, 보험의 명확성(지급 및 부지급), 보험약관 평이성(용어), 계약자와 보험사 간 공정성 등이다.

소비자주권시민회의 관계자는 “영업중인 14개 손보사의 실손보험 약관을 종합적으로 검토 평가한 결과, 보험 소비자들에게 추천할 만한 특별하게 우수한 약관은 없었다”고 말했다.