[보험매일=방영석 기자] 최근 정부가 실손보험료 심사를 건강심사평가원에 맡기는 방안을 추진해 의료계와 손보업계 사이 갈등이 심화된 것으로 알려졌다.

의료계는 손보사들이 손해율 관리 등을 이유로 심평원 심사에 영향을 미쳐 사실상 의료행위를 제한할 것이라 주장한 반면 손보업계는 제도 개선 없이 이익을 얻을 단체는 ‘의료계’라며 반박하고 있다.

◇의료계 “보험사가 심평원 악용할 것”

3일 보험업계에 따르면 국회 보건복지위원회 소속 김춘진 의원(새정치민주연합)은 실손보험의 보험금 심사업무를 전문심사기관인 심평원에 위탁하는 내용의 보험업법 개정을 추진 중이다.

이에 따라 병·의원의 자율영역으로 사실상 통제가 불가능했던 실손보험 비급여 의료비에 대한 진료비 적정성 여부를 심평원을 통해 따질 수 있을 것으로 전망되나 의료계의 반발이 예상된다.

의료계는 정부가 추진 중인 심평원의 실손보험료 심사 방안이 보험사의 잘못된 상품 설계로 발생한 소비자의 잦은 의료서비스 이용 책임을 의료계에 전담시키는 행위라 주장하고 있다.

또한 심평원의 권한이 늘어날 경우 “보험사들이 손해율 관리를 위해 의료기관을 불필요한 비급여 의료를 제공하는 부도덕한 집단으로 매도하며 심사업무의 심평원 위탁을 통해 의료행위를 제한하려 들 것”이라 우려했다.

이밖에도 비급여 진료비에 대한 이의신청 등 관련 시스템이 마련된 상황에서 별도의 심사기관 설립 시 재정과 업무 중복의 문제점이 발생할 수 있다며 제도 도입 반대 의사를 명확히 했다.

대한 병원협회 박상근 회장은 "정부가 추진 중인 심평원에 의한 실손보험료 심사 방안은 손보사 배불리기 정책이다"며 "이미 비급여 진료비에 대한 이의신청 등 이의제기할 수 있는 시스템이 있는 상황에서 심사 기관을 두려는 의도를 이해할 수 없다"고 밝혔다.

◇손보업계 “공적 심사기관 사적으로 이용 못해”

손보업계는 이같은 의료계의 비판이 공적 심사 기관을 민간 보험사와 동일한 조직으로 오해하고 있다며 반발했다.

손보협회 관계자는 “보험사가 미래 변화를 전부 예측해 상품을 만들기 어려운 상황에서 과잉진료 판단을 공적인 기관에게 맡기자는 것이 이번 정부 시책의 핵심이다”며 “심평원과 보험사는 공·사적 기관으로 전혀 다른 역할을 담당하고 있는데 의료계는 보험사가 심평원을 보험사의 이익을 위해 이용 할 수 있는 듯 표현하고 있다”며 비판했다.

그는 이어 “실손보험의 과잉진료가 이뤄지면 보험사가 손해 볼 뿐 아니라 보험료도 자연스럽게 인상돼 실손보험 가입자들이 결국 피해를 입는다”라고 주장했다,

또한 “실손보험 과잉진료 대상 대다수가 비급여 진료인 상황에서 결국 보험사가 지급하는 보험금은 의료계의 수익으로 돌아간다는 점에서 대안 없이 현재 상태를 유지하면 결국 이득을 보는 것은 의료계”라고 지적했다.

이밖에도 손보업계는 전문지식을 지닌 의료집단에 소비자가 직접 이의를 제기하기 어려운 상황을 고려해 공적 심사기관 도입이 필요하다고 주장했다.

손보협회의 또 다른 관계자는 “의료 행위는 매우 전문적이기 때문에 일반 환자가 의사의 진료 정도를 따지고 판단하는데 어려움이 많다”며 “환자와 의료기관 사이에 정보의 비대칭이 발생한 상황에서 기존 제도가 소비자와 보험재정 낭비를 방지하는데 한계가 있어 이를 수행할 권한을 심평원이라는 공적 단체에게 부여하는 방안이 나온 것”이라 설명했다.