보험계약자가 급성심근경색증 진단이 확정될 때 보험금을 지급받기로 하는 특약을 체결했어도 피보험자 사망원인이 급성심근경색증으로 추정된다는 사정만으로는 보험금지급사유가 되지 않는다는 판결이 나왔다.

27일 청주지방법원에 따르면 특약에 따른 급성심근경색증의 진단확정을 위해서는 원칙적으로 병리학적 검사결과에 의해 진단이 이뤄지거나 그것이 불가능할 경우 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음이 증명되어야 한다고 밝혔다.

이어 재판부는 “판결문에서 피보험자가 갑작스럽게 사망해 진단 또는 치료를 받을 시간적 여유가 없었던 경우 그 사망원인이 급성심근경색증으로 추정된다는 사정만으로는 보험금 지급요건이 충족됐다고 보기어렵다”고 판결이유를 설명했다.

또 “사망원인과 관계없이 급성심근경색증이라는 중병의 진단이라는 사정에 초점을 맞춘 진단이 있을 경우 보험금을 지급하는 것이 이사건 특약 취지의 목적”이라면서 “이 같은 특약을 체결한 당사자의 합리적 의사도 그와 같다고 봄이 상당함으로 이 사건 사망의 경우까지 특약의 효력이 미친다고 보기는 어렵다”고 봤다.

또한 망인에 대한 부검을 통해 추정된 사망원인인 동맥경화성심혈관관계질환이 급성심근경색증에 해당하는 지 여부에 대해서는 “한국표준질병사인 분류상 협심증, 급성심근경색증, 기타 허혈성 심장질환, 만선 허혈성 심장병 등을 포괄하는 개념이라는 소견을 밝힌 점에 비추어도 이를 인정하기에는 증거가 부족하다”고 밝혔다.

김모씨는 김모씨의 남편인 A씨가 F생명보험사와 보험계약을 체결하면서 주계약 및 특정질병특약으로 뇌출혈, 뇌경색증, 급성심근경색증으로 진단이 확정됐을 때 보험금을 지급하기로 했다.

이후 김모씨는 잠들어 있는 A씨를 깨워도 아무런 반응이 없자 119에 신고하고 병원으로 후송했으나 사망했고, A씨의 부검결과 A씨의 사인은 동맥경화성 심혈관질환으로 사료된다는 소견을 받았다.

부검결과에 따라 김모씨는 F생명보험사로 특약에 따른 보험금 지급을 청구했으나 F생명보험사는 특약상 보험금 지급요건으로 급성심근경색증의 진단확정을 받았다고 볼 수 없어 보험금 지급을 거절했다.

이에 김모씨는 F생명보험사를 상대로 보험금청구소송을 제기했으나 법원이 김모씨의 청구를 받아들이지 않자, 항소를 제기했고, 항소심 또한 1심법원과 같이 '사망원인이 특약상 질병으로 추정된다는 사실만으로는 보험금 지급사유가 되지 않는다'며 김모씨의 청구를 받아들이지 않았다.