DB손해보험이 실손의료보험(이하 실손보험) 비급여 의료비 과잉 청구 항목에 대한 심사기준을 강화했다. 일부 고객의 허위과장 청구 사례가 빗발치면서 소비자의 모럴해저드를 방지하고, 손해율을 안정화하기 위한 방안이다.

◇ 누수 많은 6개 항목, 심사 강화

7일 보험업계에 따르면 DB손해보험은 최근 ‘실손의료비 심사기준 강화에 따른 업무협조 요청안내문’을 전국 부서에 배포했다.

안내문은 최근 실손의료비 비급여 관련 허위과장 청구 사례가 증가하고 있어, 장기보상에서 비급여 의료비와 관련해 심사기준을 강화하는 만큼, 영업현장에서는 이를 참고해 적극 협조를 부탁한다는 내용이 담겼다.

심사기준이 강화되는 항목은 ▲MD크림 등 피부 보습제 ▲손발톱진균증(레이저 치료술) ▲유방질환(맘모톰 시술) ▲발달 지연 ▲선천성 모반 ▲전립선비대증(전립선결찰술) 등 6개다.

이 같은 항목들은 현재 실손보험금 누수에 따른 손해율 악화로 이어져 보험업계를 고심하게 만드는 사례를 만들고 있다.

예를 들면 MD크림 등 피부 보습제는 경증 피부질환에 대해 미용 목적으로 처방 후 자택에서 사용하거나, 다량 처방받는 피부 보습제를 중고거래 사이트에 재판매하는 경우가 많다.

레이저 치료술을 필요로 하는 손발톱진균증은 레이저 시술 후 치료 횟수를 과다하게 부풀려 청구하거나 시술 대상자가 아님에도 병원에서 무분별하게 시행하는 사례가 잇따른다.

일반적으로 레이저 시술 대상자는 항진균제 경구약 복용이 불가능한 환자 또는 6주 이상 경구약을 복용한 환자가 해당한다.

맘모톰 시술로 불리는 유방질환도 실손보험금 누수 원인으로 손꼽히는 대표 항목이다. 통원치료가 가능함에도 당일 입원으로 영수증을 허위 발급하거나, 유방질환으로 1회 수술이 가능함에도 2회 이상 분할 수술을 시행하는 경우가 많다.

발달 지연은 선천성 뇌질환, 정신질환 등 면책질병을 부책질병으로 진단명을 변경하는 사례가 잇따르고 있다.

선천성 모반의 경우 양성종양, 후천성 질환을 선천성 모반으로 진단명 변경 후 청구하거나, 치료가 불필요한 모반에 대해 미용 목적으로 수 차례 수술을 시행하는 등의 형태로 허위과장 청구가 빗발친다.

전립선결찰술 항목에서는 남성 생식기 성형 후 전립선비대증 수술로 둔갑해 청구하는 사례가 빈번히 발생하고 있었다.

DB손보는 이 같은 6가지 항목에 대해 허위과장 청구 제어를 위한 심사강화 기준에 따라 주치의 소견 확인, 의무기록 요청 및 조사시행 등 추가 요청을 할 예정이다.

DB손보 관계자는 “허위과장 청구 제어를 통해 고객을 보호하고, 비급여 항목별 심사기준 강화를 통한 실손보험 손해액을 관리하기 위한 조치”라고 말했다.

◇ 보험금 누수 일부 해소 기대

DB손보는 실손보험 손해율 관리를 위해 적극적으로 방안을 모색하는 보험사 중 한 곳이다.

앞서 DB손보는 자기부담금 비중이 없거나 적은 상품의 특성상 높은 손해율을 기록할 수밖에 없는 1·2세대 실손보험의 4세대 전환을 위해 높은 수수료 시상금을 설계사에게 지급하기도 했다.

이는 고객 접점에 있는 설계사에게 높은 시상금을 제시해, 소비자의 적극적인 전환을 유도하기 위한 조치다.

업계에서는 높은 시상금 지급으로 인한 실제 전환율은 높지 않았지만, 이번 지급 심사 강화에 따른 보험금 누수 문제는 일부 해소될 것으로 보고 있다.

보험업계 관계자는 “주치의 소견을 확인하고, 의무기록 요청 및 조사를 하면 허위로 보험금을 청구하는 사례가 적지 않게 적발될 것”이라며 “이 과정에서 일부 고객의 민원이 발생할 수도 있겠지만, 보험금 누수 규모는 줄일 수 있을 것으로 보인다”고 말했다.