일부 소비자 및 병원의 보험사기 행각으로 발발한 백내장 실손의료보험(이하 실손보험) 보험금 지급 문제가 도마에 올랐다.

보험사기가 빈번한 만큼 보험사들이 보험금 지급 심사를 깐깐히 하면서, 정상적인 의료 행위를 한 소비자에게는 되려 피해가 발생하고 있다.

업권 이해관계자들의 대대적 보험사기 적발을 위한 노력이 시작된 가운데, 이 같은 딜레마는 한동안 이어질 것으로 예상된다.

◇ 까다로워진 백내장 보험금 지급 심사

24일 보험업계에 따르면 보험사들은 이달부터 세극등현미경검사 결과 백내장으로 확인되는 경우에만 인공수정체수술 보험금을 지급하기로 했다. 이후 의료자문에 동의하지 않으면 심사에 따른 보험금 지급이 보류되기도 한다.

세극등현미경검사는 눈의 상태를 관찰하는 안과의 기본 장비로, 수정체의 혼탁도를 측정하는 데 활용되고 있다.

백내장 수술은 혼탁해진 눈의 수정체를 제거한 후 인공수정체를 교체하는 수술이다. 세극등현미경검사가 모든 고객에게 확대 적용되면 결과지 제출은 필수가 되는 셈이다.

보험사들이 보험금 지급 심사를 더 깐깐히 하는 건 백내장 수술 관련 실손보험금 지급액이 급증하면서다.

금융감독원에 따르면 손해보험사들이 올해 지난 1월부터 3월 11일까지 70일간 지급한 백내장 수술보험금은 2689억원이다. 전체 실손보험금 지급액에서 차지하는 비중은 2020년 6.8%, 2021년 6.9%, 올해 2월 12.4%로 급증했다.

이처럼 백내장 수술보험금 지급액이 급증하는 건 일부 소비자와 병원이 보험금을 목적으로 절판마케팅을 하고, 지급 기준 강화 이전에 막차를 타기 위해 과도한 의료 쇼핑을 했기 때문이다.

일부 소비자 및 병원의 의료 쇼핑으로 적자가 누적되면서 다수의 소비자에게 보험료 인상이라는 피해로 이어지자 금융당국과 보험 이해관계자들은 보험사기 적발 캠페인에 나섰다.

전 국민을 대상으로 보험사기에 대한 경각심을 알리고, 신고 시 포상금을 대거 지급하면서 내부 신고와 소비자의 고발을 유도하기 위한 취지다.

결과적으로 보험업계 입장에서는 이번 심사 강화와 캠페인을 통해 보험사기 소비자와 병원에 엄포를 놓으면서 적자 규모를 줄일 수 있는 효과를 얻는 셈이다.

◇ 소수에 의한 지연, 다수가 피해

문제는 보험금 지금 심사가 깐깐해지면서 백내장 수술 고객의 정당한 보험금 청구마저 지급되지 않는 사례가 발생한다는 점이다.

대통령직 인수위원회에 따르면 다음달 출범을 앞둔 새 정부에 바라는 코너에 약 150건의 보험 관련 민원이 올라온 것으로 전해진다. 이중 50여건이 백내장 수술 후 보험금을 받지 못했다는 내용이다.

민원인들은 보험사들이 내부 규정을 근거로 고객의 실손보험 가입 당시 약관을 근거하지 않고, 백내장 수술 보험금 지급을 보류하고 있다고 주장한다.

이에 금감원도 최근 보도자료를 통해 정당한 보험금 청구에 대해서는 권리를 적극 보호하겠다는 입장을 표명했다.

보험사들도 이 같은 문제에 대해 고민이 깊다. 일부 소비자로 인해 적자가 발생하면서 심사를 까다롭게 했지만, 이로 인해 다수의 고객에게 피해로 돌아가면서다.

특히 실손보험의 성격상 일상생활과 밀접해 보험에 대한 만족도가 높은데, 보험금 지급이 보류될 경우 보험과 회사에 대한 신뢰가 낮아질 수 있다.

보험업계 관계자는 “소비자가 보험에 대한 만족감을 나타낼 때는 보험금을 받을 때”라며 “하지만 정상적으로 청구하는 소비자가 이 같은 절차를 거치고, 보험금 지급이 지연되면 신뢰가 떨어질 수 있다”고 말했다.

이어 “일부에 의해 다수가 이런 피해를 받는 건 옳지 않지만, 보험사기를 줄이기 위한 노력이 이어지고 있는 만큼 한동안 지속될 수 있을 것”이라고 말했다.