#경기도 광주 소재 한 병원에서는 암 환자를 대상으로 오전 9시부터 오후 6시까지 운영하는 ‘낮병동’을 준비 중이다. 다른 병원들이 돈을 벌 목적으로 동일한 형태로 병동을 운영하면서 신사업을 시작했기 때문이다.

일부 병원들이 환자를 유치하기 위한 목적으로 ‘낮병동’을 운영하면서 실손의료보험(이하 실손보험) 입원 보험금이 과다 지급될 것으로 보인다.

통원 치료비보다 보험금 규모가 큰 입원비를 지급해야 하는 데다, 법적 기준이 명확하지 않고 의사의 개인 소견이 반영되는 만큼 부지급할 근거가 없어서다.

◇ ‘낮병동’ 운영, 입원 보험금 적자 키워

29일 보험업계에 따르면 만년 적자를 기록하고 있는 실손보험의 손해율이 일부 병원들의 매출 확대 방안에 더 치솟을 것으로 보인다.

현재 실손보험의 손해율은 지난해 3분기 기준 1세대 140.7%, 2세대가 128.6%를 기록했다. 이는 보험사가 100원의 보험료를 받아 보험금으로 각각 140원, 128원을 지급했다는 의미다. 2017년 출시된 3세대 실손보험 손해율도 100%를 넘어선 상태다.

이 같은 상황에 일부 병원에서는 현재 낮에만 입원이 가능토록 하는 ‘낮병동’을 운영하고 있다.

문제는 이러한 낮병동 운영으로 수익이 발생하자, 다른 병원들도 신사업으로 검토하면서 실손보험 적자 규모가 커질 수 있다는 점이다.

병원들의 낮병동 운영은 오전 9시부터 오후 6시까지 환자를 입원시키는 방식이다.

환자는 9시에 병원을 방문하고, 6시까지 입원한 상태로 치료를 받다가 다시 귀가한다.

이는 통원 치료와 크게 다르지 않다. 다만, 입원 규정도 명확하지 않아 보험사들은 통원 보험금이 아닌 지급되는 돈의 규모가 더 큰 입원 보험금을 지급해야 한다.

예컨대 통원 치료비의 경우 1일 보장 한도(약제비 포함)가 최대 30만원으로 정해진 반면, 입원 보험금은 5000만원으로 병원 입장에서는 더 많은 실손보험금을 수취할 수 있다.

환자 입장에서도 편하게 치료를 받으면서 병원비 부담을 덜 수 있어 낮병동 운영은 병원과 소비자의 ‘윈윈(win-win)’ 전략이 될 수 있다.

◇ ‘6시간 정의’ 따라 보험금 지급

병원들이 낮병동을 운영하면서 보험사는 만년 적자를 기록하는 실손보험의 출혈만 커지는 결과를 맞게 된다.

실손보험 약관에 있는 용어의 정의를 보면 입원은 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인해 치료가 필요하다고 인정한 경우, 자택 등에서 치료가 곤란해 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실해 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것으로 규정한다.

과거 대법원에서도 입원에 대한 정의를 규정한 바 있다.

대법원은 입원에 대해 ▲의료진의 지속적 관찰이 필요한 경우 ▲영양상태 및 섭취 음식에 대해 관리가 필요한 경우 ▲약물투여‧처치 등이 계속 이뤄질 필요가 있는 경우로 정의했다.

그러면서 6시간에 대한 기준도 거론했다.

보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미하나, 입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 한다.

이는 의사의 주관으로 입원이 결정되며, 이러한 ‘6시간 입원’ 정의에 따라 보험사는 보험금을 지급하는 것을 의미한다.

보험업계 관계자는 “보상 과정에서 소비자 개개인의 치료 및 입원 내역을 살필 수는 없다”며 “이에 환자의 상태 및 의사의 소견이 중요한데, 실질적으로 병원의 수익을 책임지는 의사는 병원의 이익을 위해 6시간 이상 머물 소견을 제출할 것”이라고 말했다.

이어 “환자가 어떤 상태로 입원을 하는지 알 수 없는 상태에서, 정말 치료를 위한 입원을 했는지 여부를 일일이 볼 수 없기에 이러한 병동 운영 방식은 실손보험 입원 보험금 지출에 타격이 있을 수밖에 없다”고 덧붙였다.