실손의료보험(실손보험) 적자 해소를 위한 첫 회의 개최가 임박하면서 보험업계의 이목이 쏠린다. 그간 일부 소비자의 모럴해저드(도덕적 해이)로 수조원대 적자가 발생했지만, 이를 조금이라도 줄일 수 있을 것으로 기대되면서다.

◇ 비급여 통제 등 논의…복지부 참여 관건

23일 보험업계에 따르면 금융위원회와 금융감독원, 기획재정부, 보험연구원, 생명·손해보험협회 등으로 구성된 '지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체'가 오는 25일 실무회의를 개최한다.

실손보험 손해율은 지난해 130%를 넘었다. 특히 1·2세대 실손보험에서의 손해율이 높다. 본인부담금이 적고 보장범위가 상대적으로 넓어 일부 가입자들과 병·의원의 과잉진료가 원인이 되고 있다.

이에 협의체는 비급여 항목의 보험금 지급 기준 강화를 검토할 예정이다.

구체적으로 ▲백내장 수술 ▲갑상선·고주파절제술 ▲도수치료 ▲하이푸(고강도 집속 초음파) ▲맘모톰(유방종양절제술) ▲비벨브재건술(코) ▲양악수술·오다리·탈모 ▲비급여약제 ▲피부보호제 등에 대해 논의한다.

또 협의체는 4세대 실손보험 전환율을 높이기 위한 방안도 제시할 계획이다.

4세대 실손은 1·2세대 실손에서의 적자를 메우기 위해 지난해 만들어졌다.

그러나 1세대 실손 가입자의 4세대 전환 건수는 지난달 중순까지 약 3만건에 못 미친다. 이는 4세대 실손 판매 건수의 9.2%에 불과하다. 2세대 가입자의 4세대 전환 건수도 2만2103건(7.3%)밖에 되지 않는다.

다만, 이번 회의에 보건복지부가 참여하지 않으면 실효성 있는 대책이 나오기 어려워 보인다. 복지부는 실손보험 누수방지 핵심인 비급여의료 관리 주무부처로, 아직 참여 여부를 고민 중인 것으로 전해진다.

당초 복지부는 이미 의료계, 시민단체, 관련 당국 등이 참여하는 공사보험정책협의체가 존재한다는 점을 불참 이유로 들었다. 하지만 금융위는 협의체별 실질적인 논의 내용에 차이가 있는 만큼, 협의체간 보완관계가 될 수 있도록 복지부를 설득한다는 입장이다.

앞서 협의체는 지난달 19일 발족 회의를 개최한 바 있다. 그러나 당시 복지부가 막판에 불참 의사를 밝히면서 오랜 기간 거론된 문제를 다시 상기하는 정도로 끝났다.

보험업계 관계자는 “복지부가 이번 회의에도 참여하지 않을 가능성이 있다”며 “복지부가 불참하면 사실상 제대로 된 대책은 마련되기 어렵다”고 말했다.

◇ 협의체간 균형 있는 대안 마련 촉구

현재 실손보험 손해율 관련 협의체는 3곳이다. ▲복지부와 금융위가 주도해 만든 ‘공사보험정책협의체’ ▲금융감독원의 ‘비급여 보험금누수방지 태스크포스(TF)’ ▲금융위와 기획재정부 등이 설립한 ‘지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체’ 등이다.

공사정책협의체는 2017년 ‘문재인 케어’(건강보험 보장성 강화정책) 실행 이후 실손보험료를 현실화하는 방안을 마련하기 위해 만들어졌다.

하지만 지금까지 뚜렷한 성과를 내놓지 못하고 있다. 공사협의체 설립 다음 해인 2018년 122.4%였던 손해율은 작년 130%로 증가했다. 지난 5년간 실손보험 누적 적자액은 10조원에 달한다.

비급여 보험금누수방지 태스크포스(TF)는 과잉진료 항목을 발굴하고, 항목별 심사 강화 방안을 마련하기 위해 지난해 6월 설립됐다.

현재까지 발굴된 주요 과잉진료 항목은 식품의약품안전처 허가 기준을 초과한 영양제·비타민제(주사제) 투여, 근골격계질환이 아닌 질환에 과다·반복 시행하는 도수치료, 만 65세 이하 연령대에 다초점 백내장 다수 시행, 갑상선고주파절제술, 티눈 냉동응고술 반복 시행 등이다.

그러나 업계 전반에 가이드라인으로 적용하기 위해서는 관련 세칙 개정이 필요한 상황이다.

이에 일각에서는 정책협의체와 공사협의체를 일원화해 절차를 간편하게 하자는 의견도 나온다. 양 협의체에서 나온 논의가 비슷할 수 있어 비효율적이라는 지적이다.

보험업계 관계자는 “협의체를 일원화하거나 소통을 강화해 균형 있는 방안이 마련되길 기대한다”고 말했다.