내달 1일, 4세대 실손 판매 개시

다음 달 3세대 실손보험 출시 4년 만에 4세대 실손보험이 나온다. 급여 보장은 늘리고 비급여 보장을 줄였으며, 할인·할증제도를 도입한다.

보험업계 관계자들은 기존 실손보험 가입자의 4세대 실손보험 전환 전망에 대해 의견을 달리했다.

◇내달 1일, 4세대 실손보험 출시

29일 금융위원회에 따르면 다음 달 1일부터 4세대 실손보험이 출시된다.

실손의료보험은 지난해 말 기준 약 3900만명이 가입한 제2의 건강보험으로 불린다. 1999년 처음 상품이 나왔고, 수차례 개정을 거쳐 2017년 3세대 실손보험이 출시됐다. 하지만 구조적 문제로 손해율이 치솟으면서 4년 만에 4세대 실손보험이 출시되는 것이다.

4세대 실손보험의 특징은 주계약(급여)과 특약(비급여)으로 구분했다는 점이다.

급여 항목의 경우 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환, 선천성 뇌질환, 피부 질환에 대한 보장이 확대된다. 불임관련 질환은 보험가입일 2년후부터 급여 항목이 보장(전액본인부담금은 제외)된다. 선천성 뇌질환은 태아일 때 가입된 경우 급여 항목이 보장된다. 피부질환은 심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분은 보장된다.

보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉 의료 이용 방지를 위해 보장이 제한된다. 도수치료는 10회 실시할 때마다 치료 효과가 확인되어야 연간 최대 50회 보장된다. 영양제와 비타민은 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우 보장된다.

보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인·할증된다. 보험료 할인·할증 구간은 ▲1단계(할인) ▲2단계(유지) ▲3~5단계(할증)로 구분된다.

직전 1년간 급여 보험금 지급액이 300만원 이상이면 최대 300%까지 보험료가 할증된다. 단, 전체보험료에서 비급여에 해당하는 보험료만 할증된다. 급여와 비급여 보험료 비율은 6대4 정도다. 할증구간(3~5등급) 대상자는 전체 가입자의 1.8% 정도로 예상된다.

보험료 할인율은 5% 내외다. 할인율은 상품 출시 후, 회사별 계약 및 사고 통계량에 따라 변동될 수 있다. 

비급여 보험금 미수령시에는 ‘비급여 차등에 따른 할인’과 ‘무사고 할인’을 중복 적용 받을 수 있다. 비급여 보험료 차등제 할인률은 무사고 2년차와 3년차에 각각 5% 내외다. 무사고 할인제도는 3년차부터 적용되며, 급여(주계약)와 비급여(특약)를 합친 보험료의 10%가 할인 적용된다.

보험료 할인·할증은 통계확보 등을 위해 4세대 실손보험 출시 3년 경과 시점부터 적용될 예정이다.

의료취약계층은 보험료 차등 적용에서 제외됐다. 암 질환 등 중증질환 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 하기 위해서다. 차등적용 제외 대상자는 암 질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등 중증질환자와 노인장기요양등급 1~2등급에 해당하는 환자다.

자기부담금과 통원 공제금액이 기존 실손보험에 비해 높아진다. 자기부담비율은 급여 20%, 비급여 30% 비율로 적용된다. 통원 시 급여 공제금액은 급여 병·의원급 1만원, 상급·종합병원 2만원이 적용된다. 통원 비급여 공제 금액은 최소 3만원이다.

재가입주기는 현행 15년에서 5년으로 단축된다. 보험계약자는 재가입 시 별도 심사 없이 재가입할 수 있다. 계약자가 재가입 시점을 놓치면 기존 상품으로 우선 계약이 연장된다.

보험료는 기존 실손보험 대비 낮아진다. 1세대 실손 대비 약 70%, 2세대 실손 대비 약 50%, 3세대 실손 대비 약 10% 저렴하다. 금융당국은 자기부담금 인상으로 과잉 의료이용 유발 요인이 줄어들어 보험료 부담이 기존 대비 더욱 감소할 것으로 기대하고 있다.

◇재전환은 무심사 원칙 예외

금융위는 4세대 실손보험으로 전환하고 철회한 이후 재전환 요청시에는 별도의 심사로 진행된다고 밝혔다. 첫 전환 시에는 무심사 원칙으로 진행되지만,  철회 후 재전환시에는 다른 심사 기준이 적용되는 것이다.

이동엽 보험과장은 이날 브리핑을 통해 “전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우 기존 상품으로 다시 돌아갈 수 있다. 다만, 기존 상품으로 복귀 후에 4세대 실손으로 재전환하고자 하는 경우에는 별도의 심사를 거쳐야 한다”라고 말했다.

이어 “전환 시 보험료나 보장범위 그리고 건강상태, 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 따져봐야 한다”고 덧붙였다.

상해보장 또는 질병보장만 가입한 피보험자가 4세대 실손보험부터 상해와 질병 모두 보장받도록 보장종목을 확대할 경우에는 별도 심사 대상이다. 직전 1년간 정신질환이 있는 경우에도 별도 심사를 거친다.

4세대 실손보험을 바라보는 보험업계의 입장은 명확히 갈렸다.

기존 실손보험 가입자의 전환을 유도할 수 있는 계기가 된다는 의견과  가입자들이 기존 실손보험을 유지할 것이란 의견으로 나뉘었다.

보험업계 관계자는 “예전 3세대 실손보험에서도 전환 여부를 두고 말이 나왔었는데, 3세대 실손도 전환 수요가 있었다”며 “4세대 실손에서도 전환에 대한 수요가 있을 것”이라고 말했다.

또 다른 관계자는 “옛날에 가입한 것이 좋은 보험이라는 소비자들의 인식이 있기 때문에 4세대 실손으로 전환하는 기존 가입자들이 많지 않을 것 같다”고 말했다.

사진=Pixabay
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