오는 8월 이후부터 생명보험을 영위하는 모든 보험회사는 내부에 의료자문위원회를 설치해야 한다. 또한 생명보험사는 의료자문 전·후 결과설명, 추가 의료자문 등 단계별 절차도 내부적으로 마련해야 한다.

금융감독원과 생명보험협회는 이 같은 내용을 담은 ‘의료자문 표준내부통제기준 제정안(이하 제정안)’을 마련했다.

◇공정·투명 의료자문 ‘목적’ 기준 제정

제정안은 생명보험사가 보험금 지급업무를 공정하고 투명하게 처리하기 위해 마련됐다. 생명보험사가 보험금 지급과정에서 의료자문을 진행할 경우 따라야 할 표준절차와 기준을 담은 게 주된 내용이다.

의료자문제도는 보험가입자가 진료를 받고 보험금을 신청했는데도 보험사가 다시 살펴봐야 한다며 다른 의사에게 재소견을 받는 절차를 뜻한다.

그동안 국회 등은 보험회사가 의료자문을 보험금 지급 거부수단으로 이용한다고 지적해왔다. 

실제로 생명보험사는 지난 2020년 한 해에만 총 1만 9,573건의 의료자문을 실시하고 3,755건에 대해 보험금을 지급하지 않았다. 보험금 부지급률은 19.1%다. 이런 가운데 금융당국과 생보협회가 제정안을 마련한 것이다.

◇의료자문위 ‘설치’ 제정안 핵심

제정안 속에는 의료자문을 보험금 부지급·삭감 수단으로 남용하지 않도록 노력하겠다는 일반원칙이 담겼다. 여기에 의료자문 결과 보험계약자가 제출한 의학증거에 대해 명확한 반증이 없으면 지체없이 해당 보험금을 지급하겠다는 내용도 포함됐다.

가장 눈에 띄는 점은 생명보험사에 별도의 의료자문관리위원회(이하 의료자문위)를 설치토록 명시한 것이다. 의료자문위는 보험회사의 의료자문 적정성 여부를 심의하는 기구다. 다만, 보험회사가 보험금 지급 심사와 관련해 유사한 의료자문위를 운영하고 있으면 해당 위원회로 설치를 대신하도록 했다.

의료자문위는 의료자문 실시 대상 선정 기준의 적정성, 자문의 선정 및 편중 방지 기준의 적정성, 의료자문 사후관리 전반 모니터링 결과 등을 심의하게 된다.

의료자문의 단계별 절차와 준수사항도 마련하게 된다. 제정안은 의료자문 실시대상을 보다 명확히 규정했다. 대상으로는 담당의사가 소견을 거부한 경우, 청구내용과 불일치하는 경우, 의학적 재검토가 필요한 경우 혹은 근거가 미비한 경우, 전문의학 정보가 필요한 경우, 보험금 청구권자 요청이 있는 경우로 한정했다.

생명보험사가 의료자문를 실시할 때 의료자문 의뢰 사유, 내용 등을 보험계약자가 이해할 수 있도록 설명하게 했으며 기명날인을 비롯해 다양한 방식으로 확인을 받도록 했다. 의료자문 비용은 생명보험사가 부담하되, 보험계약자이 일방적으로 실시하면 보험사가 부담하지 않도록 했다.

제정안은 의료자문의 가격과 선정 절차에 대한 구체적인 내용도 포함했다.

의료자문의 자격은 국공립의료기관·의과대학부속병원·기타 종합병원에 종사하는 전문의 또는 이에 준하는 경력이 있는 자, 법의학 연구소에 소속된 전문의, 대한정형외과학회 등 국내 의학단체 소속 전문의로 규정했다.

특히 의료자문중개업체 또는 보험협회와 업무협약을 체결한 전문의학단체와 자문의 선정을 요청할 수 있도록 했다. 이는 자문의 선정 절차 과정에서 발생 가능한 잡음을 없애기 위한 조치로 풀이된다.

이 외에도 생명보험사가 의료자문 실시현황을 보험협회 홈페지지에 반기별로 비교공시토록 했고 보험금 지급심사 관련 의료자문 업무가 적정하게 처리되고 있는지 여부를 연중 1회 이상 사후점검토록 했다.

보험업계 관계자는 “생명보험사 의료자문에 대해 공정성과 투명성을 제고하기 위해 제정한 것”이라면서 “내부통제 기준이 생기면 생명보험사의 보험금 지급업무에 긍정적인 효과가 있지 않겠느냐”라고 기대했다.

최석범 기자