[보험매일=신영욱 기자] 지급받은 비급여 보험금 규모에 따른 보험료 할인·할증이 이루어지는 4세대 실손보험이 내년 7월 출시된다. 4세대 실손보험은 급여 항목의 치료를 주계약, 비급여 치료에 대한 보장을 특약으로 분리함과 동시에 자기부담금 비율과 통원 공제금액의 상향이 이루어질 예정이다.

9일 금융위원회는 이 같은 내용을 포함한 제4세대 실손보험 상품구조 개편방안과 출시 일정을 밝혔다

◇4세대 실손보험 2021년 7월 1일 출시 예정… 개편안 주요 내용은

금융당국은 실손보험 구조 개편을 위해 오는 1월 보험업감독규정 개정안 규정변경예고에 들어가 4월까지 규제개혁위원회 규제심사 및 금융위 의결을 거쳐 보험업감독업무시행세칙 개정안을 마련할 예정이다. 이 같은 절차 이후 오는 2021년 7월 1일 4세대 실손보험을 출시한다는 계획이다.

이번 개편의 가장 큰 특징은 일명 보험료 할인·할증제라 불리는 ‘비급여 보험료 차등제 도입’이 꼽힌다. 개인별 비급여 항목 이용량과 연계해 보험료의 할인･할증이 발생하는 것이 주요 골자다. 즉 가입자 본인이 비급여 치료를 많이 이용하면 할증이 붙어 보험료가 높아지고, 적게 사용하면 할인이 발생해 보험료가 더 낮아지는 것이다.

할인·할증의 적용 단계는 비급여 의료를 얼마나 이용하는지에 따라 5단계로 구분한다. 1단계는 비급여 항목 이용으로 인한 보험료를 한 번도 지급받지 않은 가입자(전체 72.9% 추정)로 보험료가 5% 할인된다. 2단계는 비급여 보험금 지급이 100만원 미만인 가입자로(25.3% 추정) 할인과 할증이 모두 발생하지 않는다.

3단계는 비급여 보험금 지급이 150만원 미만인 가입자(0.8% 추정), 4단계는 300만원 미만인 가입자(0.7% 추정), 5단계는 300만원 이상인 가입자(0.3% 추정)가 해당된다. 3단계 가입자는 2배, 4단계 가입자는 3배, 5단계 가입자는 4배의 보험금 할증이 발생한다. 할인·할증제의 적용 시기는 4세대 실손보험 상품을 출시하고 3년이 경과한 시점이 될 예정이다.

또 4세대 실손보험에서는 급여 항목의 치료를 주계약, 비급여 치료에 대한 보장을 특약으로 분리한다. 급여, 비급여 각각 입원과 통원을 합산해 연간 5,000만원을 보장받을 수 있다. 통원 치료의 경우 회당 30만원이던 한도가 20만원으로 하향 조정된다.

아울러 자기부담금 비율과 통원 공제금액도 상향된다. 자기부담금 비율은 기존의 급여 항목 10%~20%, 비급여 항목 30%에서 모든 항목 30%로 개편된다. 급여 항목에 대한 자기부담금 비율이 높아지는 셈이다.

또 현행 외래 1만~2만원, 처방 8000원인 통원 공제금액은 급여 항목 1만원(병･의원급)~2만원(상급･종합병원), 비급여 항목 3만원으로 조정된다.

이처럼 자기부담금이 올라가는 대신 보험료는 기존보다 낮아질 예정이다. 4세대 실손보험의 보험료는 지난 2009년 이전 판매된 구 실손 대비 70%, 2009년~2017년 판매된 표준화 실손 대비 약 50%, 2017년부터 현재까지 판매되고 있는 신 실손 대비 약 10% 저렴해질 것으로 전망된다.

금융당국은 “기존 상품의 높은 손해율을 감안할 때, 기존 상품과의 보험료 격차는 향후 더 커질 것으로 예상된다”고 밝혔다.

◇개편안 내용 자체는 만족하지만… “비급여 과잉진료 해결 위해서는 정부차원 방안 필요”

보험업계 관계자들은 이번에 공개된 4세대 실손 개편안 내용 자체에 대해서는 긍정적인 반응을 보이고 있다.

특히 할인·할증제의 도입으로 자신의 이용량에 따른 효율적인 활용이 가능해진다는 점이 가입자들에게 메리트로 작용할 것으로 보고 있다. 아울러, 보장 항목에 큰 변동이 발생하지 않는다는 점도 긍정적인 반응의 이유 중 하나다.

금융위원회 관계자는 “기본적으로 착한 실손에 있는 보장 범위를 그대로 가져갈 것”이라고 설명했다.

이전까지 일부 보장 항목이 기존과 달리 질지도 모른다는 예측이 있어 보장 범위 변동 상황에 따라 실손보험 자체에 대한 메리트가 떨어질지도 모른다는 우려가 존재했는데, 이 부분이 해결된 것이다.

다만, 실손보험의 올바른 운영이 이루어지기 위해서는 그간 계속해서 문제 사항으로 지적되고 있는 일부 비급여 과잉진료 문제 해결을 위한 정부의 지원이 반드시 필요할 것으로 보고 있다.

보험업계 한 관계자는 “이 정도면 상품 측면에서 할 수 있는 건 거의 다 한 것”이라며 “이제 여기에 정부 차원의 비급여 과잉진료 문제에 대한 관리 강화 방안이 필요한 상황이라고 본다”고 설명했다.

또 다른 관계자는 “할인·할증제가 장착된 만큼, 합리적인 의료 서비스 이용이 가능한 상품이 될 것”이라며 “다만 실손보험을 이용해 과도하게 비급여 항목을 이용하는 ‘의료 쇼핑’ 문제 해결을 위해서는 제도적인 지원이 필요할 것”이라고 전망했다.