[보험매일=김은주 기자] 실손의료보험에 가입하여 입원 치료를 받은 청구자 중 상위 10%가 전체 지급보험금의 약 50%를 수령한 것으로 나타났다. 상위 1%의 경우 한 해 타간 보험금이 2,000만원에 달한다.

이처럼 일부 소수의 과다 의료이용으로 인해 대다수의 가입자에게 보험료 부담이 전가되고 있는 가운데 제도의 형평성 및 지속성을 제고하기 위해 비급여 이용량을 반영한 할인할증 방식의 보험료 차등제 도입 필요성이 커지고 있다. 

6일 보험연구원 정성희 연구위원, 문혜정 연구원이 발표한 ‘실손의료보험 청구 특징과 과제’ 보고서에 따르면 실손보험 손해율은 지난해 기준 134%으로, 2016년 131.3% 이후 최고치를 기록하고 있다.

실손보험금 청구의 특징은 의원급 비급여 진료 증가, 특정 진료과목 집중, 일부 소수의 의료이용 편중 등으로 요약된다.

특히 일부 소수의 과다 의료이용으로 인해 의료를 전혀 이용하지 않았거나 꼭 필요한 의료이용을 한 대다수의 가입자에게 보험료 부담이 전가되고 있는 상황이다.

입원의 경우 전체 가입자의 95%가 무청구자이거나 연평균 50만 원 이하의 소액 보험금 수령자로, 연평균 100만 원 이상 수령자는 전체 가입자의 2~3% 수준 에 불과하다.

전체 청구자의 상위 1%(10%)는 연평균 2,000만원(600만원) 및 전체 지급보험금의 15%(48.5%)를 수령했다.

통원의 경우 전체 가입자의 80% 이상이 무청구자이거나 연평균 10만 원 미만의 소액 청구자로, 연평균 30만 원 이상 수령자는 전체 가입자의 9% 수준에 그친다.

전체 청구자의 상위 1%(10%)는 연평균 500만원(140만원) 및 전체 지급보험금의 13%(48.5%)를 수령했다.

특히 위염, 염좌, 두통, 요통 등 경미한 질환을 사유로 한 해 동안 많게는 800회 이상 통원 치료를 받은 청구 사례도 보고된다.

이러한 소수의 불필요한 과다 의료이용은 실손보험의 손해율 악화 원인일 뿐만 아니라 국민건강보험의 재정 부담으로도 작용하고 있다.

실제로 작년 한 해 동안 통원 진료일수 상위 10명이 납입한 국민건강보험료는 1,218만원에 불과한 수준이나, 투입된 건강보험재정(급여 공단부담금)은 20배가 넘는 총 3억5,624만 원으로 집계됐다. 상위 10명의 평균 외래진료 횟수는 2,041회로 1년 동안 방문한 의료기관 수는 23.5개에 달한다.

이에 보고서는 실손가입자의 보험료 부담 형평성 제고 및 비급여에 대한 비용 의식 제고를 위해 가입자의 개별 비급여 의료이용량과 연계하는 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입이 필요하다고 지적한다.

또한 제도의 지속성을 제고하고, 정부의 보장성 강화 정책의 효과를 증대하기 위해서는 공·사 협업하에 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련해야 한다는 주장이다.

정성희 보험연구원 연구위원은 “상해와 달리 질병의 발생은 불가피한 측면이 있으나, 가입자의 건강관리 정도에 따라서 어느 정도의 통제가 가능하다는 점에서 의료이용량에 따른 보험료의 할인·할증 적용을 검토해 볼 수 있다”며 “또한, 비급여는 선택적 의료 성격이 강하고 보험금 청구가 비급여에서 큰 금액에 집중되며 가입자의 의료이용에 대한 통제 가능성 등을 고려해 볼 때 비급여에 대한 보험료 차등제를 도입해야 한다”고 말했다.

정 연구원은 이어 “상품구조 개편을 통해 지속성 강화를 도모하더라도 실손보험금·비급여 관리가 제대로 이뤄지지 않는다면 그 효과성은 현저히 떨어질 것이 자명하다”며 “건강보험의 보장성 강화 정책이 소기의 목적을 달성하기 위해서라도 비급여 관리를 통한 의료비 총액 관리가 핵심이다”라고 분석했다.