2017년 '건강보험 보장성 강화대책'을 발표 이후 건강보험체계에 많은 부분이 변경되었다.

그 핵심사항은 비급여항목의 급여화, 선택진료비(특진비) 폐지, 병실차액 건강보험적용 확대, 중증 치매환자 국가책임제 시행 등이다. 특히 연간진료비 본인부담 상한제와 중증치매환자 국가책임제 시행(17년 10월)은 국민의 체감적 진료비부담을 낮추었는데, 본인부담 상한제와 중증치매환자 국가책임제를 살펴보고자 한다.

○ 본인부담상한제란, 연간 환자가 부담한 본인부담액이 연도별 상한액 기준을 초과할 경우 초과분을 가입자에게 환급하는 제도로서 가입자의 소득수준에 따라 차등 적용된다.

과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도이다. 소득수준에 따라 7개 구간으로 구분하여 상한금액 81만～582만원(’20년 기준)을 초과할 경우 초과진료비는 국민건강보험 공단에서 부담한다.

한 가구의 연소득 중 의료비 지출이 10%를 초과하는 경우를 ‘재난적 의료비’라고 하는데 대부분의 선진국은 공적 건강보장제도와 본인부담금 상한제가 잘 작동되어 재난적 의료비 경험 가구의 비율이 우리보다 낮다.

본인부담 상한액 초과금액 지급은 사전급여와 사후 환급으로 구분하여 정산한다.

 ▶ (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(20년 기준 582만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구한다(해당연도에 지급)

 ▶ (사후환급) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전·후로 나누어 개인별 본인부담상한액초과금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급한다(익년 8월경 지급)

 ▶ 사례: 2018.08.13 건강보험공단 보도자료

서울 동작구에 사는 41세 김○○은 2017년 병원에서뇌간의 뇌출혈과 상세불명의 심장마비 증상으로 입원하여 관련 치료를 받고, 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비(본인일부부담금)가 2,398만원 나왔다.

김씨는 2017년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 2017년 최고 본인부담상한액인 514만 원까지만 본인이 부담하고, 이를 초과한 1,884만 원은 공단이 부담하였다.

2018년 8월에 김씨는 국민건강보험공단으로부터 392만 원을 더 돌려받게 된다는 안내문을 받았다. 이는 김씨의 2017년 건강보험료가 전체  가입자 중 소득 1분위에 해당되어 본인부담상한액이 122만 원으로 확정되었기 때문이다.

결과적으로, 김씨는 2017년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 2,398만 원 중 122만 원만 본인이 부담하고, 나머지 2,276만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있게 되었다. (※ 2019년 기준 대략 가구원의 연봉 총액이 8,000만 원 이상이면, 최고등급 7구간이 적용되어  582만원이 상한액으로 된다)

○ 치매인구 증가와 ‘치매 국가책임제’

‘19년 65세 인구는 768만 명으로 전체 인구의 14.9%이었으며,’30년 24.5%, ‘50년 39.8%로 증가할 것으로 예상되며, 치매인구도 아래와 같이 폭발적으로 증가할 것으로 보인다.

(’15년 65만 명 → ’19년 79만 명 → ’30년 136만 명 → ’50년 302만 명)

‘치매 국가책임제’란 국가가 치매 예방부터 조기 검진, 치료, 돌봄 등을 책임지는 제도다.

이에 따라 17년 10월부터 중증 치매환자 진료비 본인부담률은 10%로 낮아졌고, 치매 진단에 필요한 정밀 신경인지검사, MRI검사 등에도 건강보험이 적용된다(‘18.1.1)

현재 정부는 생활관리사가 독거노인에게 정기적으로 방문·전화하는 노인 돌봄 서비스를 제공하고 있는데, 기존 사업과 연계하여 치매 예방·관리 서비스도 제공한다.

정부는 오는 2030년까지 총 5800억원 규모의 연구개발(R&D)예산을 투입해 치매발병을 5년 더 늦추고 환자 발생속도를 50% 낮춘다는 계획이다.

시·군·구 보건소 256곳에 ‘치매안심센터’가 설치돼 치매환자와 가족들이상담, 검진, 관리, 서비스연결까지 맞춤형으로 통합적인 지원을 하고, 보건복지부 등 관계부처는 치매 환자 맞춤형 돌봄서비스 확대를 위해 치매전문 요양보호사를 2019년부터 2022년까지 매년2만 7천 명씩 총 10만8천명 양성하기로 할 계획이다.

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▲ 이동신 수석

삼성화재(1992~2018)근무, 유튜브 '보험작가TV' 방송, 손해사정사, 도로교통사고감정사, 보험조사분석사, 시인/수필가('19년 샘터문학등단)