오피니언이런 것도 모르고 살 뻔 했다
뇌출혈이나 심장마비로 교통사고가 발생했다면?
이동신 수석  |  ssjameslee@hanmail.net
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승인 2020.07.31  19:11:54
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▲ 이동신 수석

달리던 차량이 갑자기 비틀거리면서 가드레일을 받거나, 주행로를 벗어나 장애물을 충격 후 멈추는 사고가 간간이 있다.

대부분 차량 안에서 운전자가 의식을 잃은 채 발견되지만 이런 단독사고는 사망사고가 대부분이고 경찰조사나 부검을 통해서 확인을 해보면 사고 이전에 운전자가 먼저 갑작스런 뇌출혈이나 심장마비로 의식을 잃은 것이다.

이 경우도 자동차 사고로 볼 수 있지만 사망원인이 교통사고는 아니므로 사망보험금은 지급되지 않고 차량보험금만 지급된다.

이런 유형의 뇌출혈이나 심장마비 관련 질환은 부검을 통해 기왕증 구별이 용이하다.

하지만 퇴행성변화가 많은 관절부분은 기왕증 판단과 기여도추정이 간단치 않다.

Q: 사고 전에 아픈 적이 없었는데 병원과 보험사에서 기왕증이 있었다고 하는데?

교통사고 환자들이 자주 하는 말이다. 사람은 나이가 들면서 신체 여기저기에 퇴행성변화가 오는데 관절부분이 특히 그러하다.

기왕증 다툼이 많은 부위로는 디스크가 있는 척추관절, 체중의 하중을 많이 받는 무릎관절, 근육과 인대가 많고 가장 많이 사용되는 견관절 등이다.

이런 부위는 교통사고가 아니더라도 평소에 통증을 호소하는 사람들이 많다.

교통사고로 이런 관절 부위를 다치거나 악화되면 피해자측은 100%치료와 보상을 요구하지만, 보험사는 기왕증과 기여도를 언급하고 치료와 보상을 제한하기도 한다.

피해자 입장에서는 평소에 통증이 없다가 사고로 인해 촉발되었으니 X-ray나 정밀 검사상 퇴행성변화가 발견되어도 쉽게 수긍하지 못한다.

그 외 체질적 소인이 문제가 되는 경우도 있다. 극심한 자각증상을 호소하는 복합부위증후군(CRPS)은 경미한 교통사고 환자에게 후유증으로 드물게 발생하는 희귀 질병이다. 이에 대해서도 판례는 손해분담 공평의 이념에 따라 피해자측의 체질적 소인 관여도를 40%로 보고, 가해자측 책임을 60%로 제한한 하급심 판결이 있다.

기존 보험약관에도 기왕증은 보상하지 않고 사고로 인해 추가된 부분만 보상한다고 규정되어 있었으나 서로 분쟁이 잦았다. 이에 17. 3월 약관개정에서 사고관여도 규정을 신설하였고, 기왕증 관여도에 따른 분쟁 발생시 제 3의 전문 의료기관의 판정을 받도록 명문화 하였다.

(개정약관: 기왕증으로 인한 손해는 보상하지 아니한다. 다만 자동차사고로 인하여 기왕증이 악화된 경우 기왕증이 손해에 관여한 정도(관여도)를 반영하여 보상한다. ‘기왕증’이라 함은 당해 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상으로 특이체질 및 병적 소인 등을 포함하는 것을 말한다)

이와 관련한 대법원 판결을 보면, “가해행위와 피해자측 요인이 경합하여 손해가 확대된 경우에는 그 피해자측의 체질적소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자측의 귀책사유와 무관한 것이라고 할지라도 당해 질환의 태양, 정도에 비추어 가해자에게 손해의 전부를 배상시키는 것이 공평의 이념에 반하는 경우에는, 법원은 그 손해배상액을 정하면서 과실상계의 법리를 유추 적용하여 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작할 수 있다” (대법원 2008.3.27. 선고 2008다1576 판결)

   

Q: 사고와 부상(장해)간의 인과관계 (외상기여도) 판정법은?

외상기여도를 산정하는 방식에는 일본의 법의학과 교수인 와타나베 방법(1984년제정)과 우리나라 문국진 방법, 임광세 기여도 판정방식이 있다.

와타나베 방법과 문국진방법은 외상의 기여도를 0% ~ 100%까지 각 단계별로 10%의 차이를 두는 방식으로 11단계로 세분하였다(무관할 경우: 0%)

1992년에 고안한 임광세 방식은 5단계로서 보다 단순하고 분명하다.

외상과 부상(장해)사이에 인과관계가 전혀 없는 경우 기여도 0%, 외상의 원인이 절반이 경우 50%, 외상과의 인과관계가 확실한 경우 100%로 일단 구분하였고, 각각의 중간에 해당하는 기여도를 25%, 75%를 두어 5단계를 구분하였다.

보상실무나 법원신체감정에서는 위 방식들을 혼용하여 사용하는 편이다.

두 가지 이상의 원인이 경합하여 손해가 발생한 경우에 기왕증 관여도(기여도)가 50%이면해당부위 치료비의 50%를 환자가 직접 부담하고 차후 후유장해보상금도 50%감액이 된다.

기왕증 분쟁의 경우, 약관의 내용대로 쌍방이 협의하여 제3의 의료기관 전문의에게 신체감정을 의뢰하면 되지만, 병원선정과 감정의사 선정에 있어서도 이견이 발생하기도 한다.

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▲ 이동신 수석

삼성화재(1992~2018)근무, 유튜브 '보험작가TV' 방송, 손해사정사, 도로교통사고감정사, 보험조사분석사, 시인/수필가('19년 샘터문학등단)

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