[보험매일=김은주 기자] 보험사들이 ‘전문의 소견’을 핑계로 보험금 지급을 부당하게 거절하고 있다는 지적이 매년 반복되고 있다.

개선 방안을 강구하기 위한 정부와 국회의 노력이 계속되고 있지만 뚜렷한 해결 기미를 보이진 못하고 있는 실정이다.

◇ 늘어나는 의료자문, 신뢰성은 ‘불투명’

의료자문제도가 보험업계 논란의 중심에 선 건 꽤 오래된 일이다. 의료자문이란 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다.

문제는 보험사들이 보험업감독업무시행세칙에서 정한 ‘보험사고에 대한 전문적인 지식이 요구되는 사항’에 국한하지 않고 의료자문을 남발하고 있다는 점이다.

또한 소비자가 제출한 진단서에 객관적인 반증 자료 없이 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절·삭감하는 수단으로 사용하면서 논란이 끊이지 않는 실정이다.

금융감독원에 따르면 국내 보험사의 의료자문 의뢰 건수는 2017년 7만7900건에서 지난해 8만7467건으로 증가했다. 더욱이 지난해 의뢰 건수 중 35.9%에 해당하는 3만1381건에 대해서는 보험금이 지급되지 않은 것으로 나타났다.

이 때문에 본래 의료자문은 사람의 신체에 대하여 의학적 전문소견이 필요하거나 대립이 있어 객관성 확보가 필요한 경우에 한해 실시하는 것인데, 그 취지에도 부합되지 않는다는 지적이 나온다.

소비자와 상의 없이 보험사들이 일방적으로 선정한 의료기관에 자문을 구하는 관행도 문제로 지적된다. 자문을 시행한 후에는 의료기관, 의사 성명, 전문의 면허번호 등을 공개하지 않은 곳도 대다수다.

제도 외견만 보면 객관성을 갖춘 것으로 보이지만 자문의뢰비(건당 30만원~100만원)를 지불하는 입장인 보험사 측이 이해관계가 있는 특정 의료기관과 전문의에게 지속적으로 자문을 구하는 구조라는 의혹이 제기된다.

◇ 설명 의무 강화·의료자문의 실명공개 등 대안 마련 ‘분주’

금융당국은 결국 대책을 강구하기 위해 팔을 걷어붙인 상태다.

금융업계에 따르면 지난 2017년 말 금융감독원은 생명·손해보험협회와 함께 보험사가 자문의사 소견만을 근거로 부당하게 보험금 지급을 거절·삭감하는 경우를 막기 위해 ‘의료분쟁 매뉴얼 초안’을 마련했다.

지난해 국정감사에서도 윤석헌 금융감독원장은 “소비자 보호를 위해 의료자문제도가 객관적으로 이뤄질 수도록 메뉴얼을 마련하겠다”고 밝힌 바 있다.

이후 당초 올 상반기를 목표로 추진되던 의료분쟁 자율조정 매뉴얼은 하반기로 미뤄지는 대신 강제성이 높은 감독규정 개정 형태로 변모됐다는 것이 금융당국의 설명이다.

금감원 보험제도팀 관계자는 “매뉴얼 형태로 하는 것보다는 감독규정을 개정하는 것이 맞겠다는 결론이 나서 다시 추진하는 중”이라며 “매뉴얼은 결국 회사 내부의 업무 절차를 교육하는 것인데, 규정화를 통해 반드시 소비자들에게 해당 내용을 설명하도록 강제성을 부여하는 것”이라고 설명했다.

이 관계자는 이어 “보험사 법적 설명의무 관련해 지난 2일 금융위원회의 의결이 난 상태며, 내년 1월부터 시행 예정”이라고 말했다.

한편 일각에서는 의료자문 남용 행태를 뿌리 뽑기 위해서는 의료자문의 실명제 도입 등 다양한 방안들이 제기된다. 보험사 의료자문제도가 무분별하게 남용된 원인이 익명성에 있다고 판단, 실명제가 반드시 필요하다는 입장이다.

지난달 31일 의료자문의 실명제 도입 등의 내용을 담은 보험업법 일부개정법률안을 대표 발의한 전재수 더불어민주당 의원은 “보험사 중심의 제도들을 객관적이고 공정하게 개선해 나가야 한다”고 지적했다.