[보험매일=방영석 기자] 정부의 건강보험 보장 강화 정책으로 실손보험 상급병실 차액 지급에 혼란을 겪었던 보험업계가 자체 기준을 마련해 이를 수습하고 있다.

상급병실 차액의 기준이 되던 2인실이 건강보험 급여화에 포함되면서 보험금 지급에 문제를 겪었던 보험업계가 이를 해결한 것이다.

하반기 1인실 급여화를 앞두고 있는 상황에서 보험업계는 향후 동일한 기준을 적용해 제도 변경으로 인한 실손보험금 지급 혼란을 최소화 할 것으로 보인다.

◇ 보험금 지급 가이드라인 활용

13일 보험업계에 따르면 작년 적용된 정부의 건강보험 보장 강화 정책으로 변화된 기준에 대응하기 위한 목적으로 설정된 가이드라인이 활용되고 있다.

정부는 작년 7월 상급병원과 종합병원을 대상으로 2인실과 3인실 입원비를 건강보험으로 보장하도록 조치했다.

기존에는 비급여로 처리되었기 때문에 소비자들은 상급병실을 활용화는 과정에서 자기부담이 크게 줄었다.

과거에는 실손보험을 통해선 상급병실과 일반병실의 차액 중 일 10만원 한도 내에서 50% 까지만 보상받을 수 있었으나 2인실 입원자에 한해 보장 범위가 크게 확대됐기 때문이다.

문제는 보험사들이 상급병실 차액을 지급하던 기준이 건강보험 보장이 되는 기준병실로 제한되어 있었다는 점이다.

제도 변경 이전에는 급여 대상이 아닌 특실과 1인실 2인실 모두 2인실 입원비를 기준으로 일반병실과 입원비 차액을 계산했지만 이러한 기준을 활용하기 어려워진 것이다.

때문에 보험업계는 제도 변경 초기 2인실이나 1인실, 특실에 입원한 환자들에게 보험금을 지급하는 과정에서 혼란을 겪었다.

표준화 이전 실손보험 상품에선 상급종합병원의 2인실 건강보험 적용으로 1인실을 사용하면 사실상 지급해야 하는 차액을 산정할 수 없었던 것이다.

보험업계는 이를 해결하기 위해 건강보험심사평가원의 급여총액을 활용한 가이드라인을 설정해 보험사에 따라 달랐던 상급병실 차액을 동일하게 통일했다.

급여본인부담금과 공단부담금의 50%를 상급병실 차액으로 처리해 보험금 지급의 일관성을 확보한 것이다.

삼성화재와 메리츠화재, DB손보 등의 보험사는 급여로 인해 발생된 2인실 병실료 급여총액의 50%를 상급병실 차액으로 인정하고 있다. KB손보의 경우 등급별 평균 급여총액의 50%를 보험금으로 지급하고 있는 상태다.

◇ 1인실 급여화 임박…소비자 부담 경감 기대

정부는 올해 하반기에는 2인실에 이어 상급병원 및 종합병원의 1인실 역시 건강보험 급여 항목으로 포함 시키려 준비하고 있다.

사실상 특실을 제외한 모든 병실이 건강보험 혜택을 적용받게 되는 만큼 소비자들의 입원비 부담은 크게 경감될 것으로 전망된다.

반면 보험사가 소비자에게 지급해야 할 보험금 부담은 자연스레 늘어날 수 밖에 없는 상태다. 향후 실손보험 손해율 관리에 보험사들이 어려움을 겪을 것으로 예상되는 이유다.

보험업계는 1인실 건강보험 적용시 2인실의 사례를 참고해 발 빠르게 지급 기준을 통일할 것으로 보인다.

제도 변경 초기에 혼란을 겪으면서 동일 상품 가입자가 보험사와 상품에 따라 서로 다른 금액의 보험금을 받았던 문제점을 되풀이지 하지 않을 것이란 분석이다.

보험업계 관계자는 “문재인 케어로 실손보험의 많은 비급여 항목들이 건강보험 혜택을 받게 됐으며 상급병실차액의 경우 보험사들이 지급해야 할 보험금이 늘어났다”며 “가이드라인을 활용해 지급 과정에서의 문제점이 발생하지 않도록 기민하게 조치할 것”이라고 말했다.