[보험매일=방영석 기자] 손해보험업계가 피부를 봉합하는 시술을 수술로 인정해 상해수술비를 지급해야 하는지를 놓고 혼란을 겪고 있다.

상해수술비 특약에서 수술의 정의로 절단과 절제 등을 명시하고 있지만 봉합이 이에 부합하는지 여부에 해석이 갈리고 있기 때문이다.

손보업계는 봉합을 수술로 인정하면서도 근육과 힘줄 봉합만을 수술분류표상 인정했던 생명보험업계와 달리 불분명했던 약관으로 혼란을 피할 수 없을 것으로 보인다.

◇ 손보사 상해수술비 수령…“그때그때 달라요”

18일 보험업계에 따르면 피부의 단순 봉합에 대해 상해수술비를 지급하는 문제를 놓고 손해보험사들이 진통을 겪고 있다.

약관 지급 기준을 보험사 보상부서마다 달리 해석하면서 가입자들의 상해수술비 보험금 수령이 보험사의 판단에 따라 엇갈리고 있기 때문이다.

이번에 문제가 된 상해수술비는 외부의 우연한 사고로 상해를 입은 가입자가 수술을 받게 될 경우 약정된 보험금을 지급하는 특약이다.

보험업계의 상해수술비 특약은 보험금 지급 조건인 수술을 ‘의사가 상해로 발생한 치료를 목적으로 의료기구로 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위’로 규정하고 있다.

쟁점은 피부의 단순 봉합이 약관에서 정의한 수술로 인정되는지 여부다. 보험금을 지급해야 한다는 측은 봉합이 절단과 절제는 아니나 의료기구로 행하는 외부 조작에 해당되며 이를 별도로 면책 사유로 기재하지 않는 만큼 보험금을 지급할 것을 요구하고 있다.

반면 보험금을 지급하지 않는 쪽에선 이 같은 해석이 약관의 자의적인 해석일 뿐이란 입장을 굽히지 않고 있다.

‘절단·절제 등’이라는 문구를 무시한 채 ‘조작’이라는 문구만을 강조하는 것은 약관에 열거된 사항만을 기준으로 인정하는 ‘동종 제한의 원칙’에 어긋나 있다는 지적이다.

보험업계는 원칙적으로 근육이나 힘줄 조직에 대한 봉합을 제외한 피부 봉합을 수술로 인정하지 않았다. 이 같은 관행 역시 단순 봉합 보험금 지급 갈등을 심화시키며 손보사들의 발목을 잡고 있다.

이는 근육과 힘줄 조직의 봉합이 발생할 정도의 상해가 수술에 준하는 진료행위라는 판단 아래 이뤄졌던 관행이었으나 손보사들에게 보험금 지급 기준의 딜레마를 안기게 된 셈이다.

◇ 또 불거진 불완전약관 논란…생보업계 ‘안도의 한숨’

상해수술비 특약은 손보업계와 생보업계를 가리지 않고 적극적으로 판매했던 특약이었으나 약관의 차이로 유독 손보사들이 지급 여부를 명쾌하게 판단하지 못하고 있다.

생명보험사들은 손보사들의 약관에 추가로 1~5종의 수술분류표를 제시, 수술로 인정되는 진료행위를 정하고 있다.

논란이 된 봉합의 경우 1종 수술로 인정하고 있으나 근육과 힘줄을 제외한 피부 봉합의 경우 수술로 인정되지 않는다는 사실을 사전에 명시했던 것이다.

손보업계와 동일한 이유로 일부 봉합에도 보험금을 지급했음에도 생보업계가 이번 논란에서 상대적으로 자유로운 이유다.

단순 봉합의 상해 수술 인정 여부를 놓고 손보사들이 겪고 있는 혼란 역시 생보사들과 비교해 부실했던 약관이 촉발한 ‘인재’였던 셈이다.

손보사들은 당장 가입자들이 납득할 만한 보상 기준을 마련, 보험 지급 원칙을 통일해야 할 상황에 놓였다.

동일 의료행위를 받았음에도 보험사 보상부서의 판단에 따라 보험금 수령 여부가 달라지는 만큼 형평성이 어긋난다는 소비자의 비판을 피할 수 없게 된 셈이다.

보험업계 관계자는 “단순 봉합은 원칙적으로 수술이 아니며 보험금을 지급하지 않았으나 최근 이에 대한 지적이 이어지면서 손보업계에서 보험사와 보상부서에 따라 피부 봉합에도 보험금이 나가는 사례가 나타나고 있다”며 “치매보험의 모호한 약관 문제로 금감원이 감독행정에 나선지 한 달도 지나지 않았던 만큼 손보업계의 고민이 깊어질 것”이라고 말했다.