[보험매일=손성은 기자] 보험사 의료자문 행위의 중립성과 신뢰도에 대한 문제제기가 지속되고 있는 가운데 이를 해소하기 위한 보험업법 일부법률개정안이 발의됐다.

의료자문은 보험금 지급과 직결된 문제로 대부분 소비자들이 보험사 의료자문의의 심사 공정성에 반발하며 갈등으로 이어지고 있다.

이번 개정안은 보험사 의료자문행위의 공정성을 강화하고 소비자 피해를 방지하기 위한 방안을 담고 있다.

◇ 보험사 의료자문 피보험자 면담 의무화
1일 보험업계에 따르면 이태규 바른미래당 의원 등 10인은 보험사 의료자문 시 의료자문 기관의 피보험자 직접 면담 심사를 의무화하는 보험업법 개정안을 발의했다.

장해진단 등 의료사건과 관련해 보험사는 자문의 소견을 토대로 보험금 지급여부를 결정하고, 보험계약자와 이견이 존재할 경우 제3의료기관 자문을 실시토록 하고 있다.

보험사들이 의료기관에 자문을 의뢰한 건수는 2014년 5만4,399건, 2015년 6만6,373건, 2016년 8만3,580건 작년 9만8,275건으로 최근 3년간 두 배 가까이 치솟았다.

보험사의 의료자문 행위는 보험사와 소비자 간 갈등 단골 요소다. 보험금 지급과 관련해 보험사 의료자문 기관이 보험사에 유리한 진단을 한다는 지적이 지속적으로 제기되고 있다.

특히 보험사와 의료자문 기관 간 유착을 의심하고 시선도 적지 않다. 보험계약자가 보험금을 청구하는 경우 보험사가 약관에 근거하지 않고 지급을 거절하는 경우가 있기 때문이다.

청구한 보험금의 금액이 큰 경우 의료기관에 자문을 구하여 진단명을 변경하는 등의 방식으로 지급제한 사유에 포함되도록 하는 경우도 종종 발생하고 있다.

특히 보험사 의료자문 행위는 의료자문을 통해 보험금이 지급 제한되는 경우 보험금 청구에 대한 중대한 내용의 변경임에도 불구하고 해당 의료자문기관이 피보험자를 면담도 하지 않는 경우가 많아 보험사에 유리하게 심사할 가능성이 크다는 지적을 받고 있다.

의료자문 분쟁 발생 시 대부분의 계약자가 치료를 계속해야 해 지속적인 의료비 지출이 발생, 경제적 어려움으로 소송 등을 통해 보험사에 대응할 여력이 부족하다.

이번 개정안은 이 같은 논란이 되고 있는 보험사 의료자문 기관의 일방적 진단, 심사 가능성을 최소화해 불필요한 분쟁을 최소화하고 소비자 권익을 강화하고자 하는 취지로 발의됐다.

구체적으로는 보험사가 보험금을 감액하거나 지급 거절하는 경우 그 근거가 되는 약관의 내용을 제시하도록 하는 내용이다.

또한 보험사가 의료자문을 통해 보험금을 감액하거나 지급하지 아니하는 등의 경우에는 해당 의료자문 기관이 피보험자를 직접 면담하여 심사하도록 의무를 부과하도록 한다.

◇ 금융당국 의료자문 제도 직접 손 덴다
보험사 의료자문에 대한 문제 제기가 지속적으로 제기되고 있는 만큼 금융당국 역시 문제 해결에 나섰다.

지난 7월 금융감독원 분쟁조정총괄팀은 보험협회 및 보험사와 함께 TF(태스크포스)를 구성해 ‘의료분쟁 자율조정 매뉴얼’ 작성을 위한 준비 작업에 착수했다.

금감원과 보험업계는 매뉴얼 제작을 통해 제3의료기관 자문절차에 대한 보험사의 설명을 의무화하고 보험계약자에게 자문 병원 및 내용을 제공하는 방안과 절차를 구축할 예정이다.

이번 TF 구성은 금감원이 지난 5월 발표한 ‘보험회사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선’의 세부 조치사항이다.

당시 금감원은 의료자문 과정에서 보험사와 소비자 사이에 분쟁이 끊이지 않고 발생하고 있다는 사실에 주목, 소비자 피해를 방지하기 위해 보험사 직접 규제라는 칼을 빼 들었다.

이는 금융위원회가 2013년 자문의사 제도 도입을 기획한 이후 보험업계가 자율적으로 제도를 운영할 것을 요구했음에도, 자문 과정이 보험사에 일방적으로 유리하다는 소비자들의 지적이 끊이지 않았기 때문이다.

소비자단체 관계자는 “현재 의료자문 제도는 보험사에게 일방적으로 유리하다”면서 “수년간 문제 제기를 해왔으나 좀처럼 개선이 되지 않았던 만큼 보다 적극적인 제도 개선이 필요하다”고 강조했다.