[보험매일=임성민 기자] 국민 권익 증진을 위해 실손의료보험금 자동청구 제도가 도입될 예정이지만 이에 대해 의료·보험업계가 상반된 입장을 보이며 제도 도입이 난항을 겪을 것으로 전망된다.

의료업계는 실손보험금 청구 주체 업무 수행의 부당성과 불필요한 행정 규제, 보험업계에만 유리한 제도라는 이유로 도입을 반대하고 있다.

이에 보험업계는 보험금 지급 절차 간소화로 긍정적인 반응을 보이는 가운데, 의료업계가 비급여 의료 항목에 대한 수가 문제로 제도 도입을 반대하는 것이라 보고 있다.

◇ 의료업계 “제도 도입 부당, 보험사만 유리”
15일 보험업계에 따르면 실손의료보험금 자동청구 제도 도입이 구체화 될 것으로 보이는 가운데, 의료업계의 반발이 극심해 제도 도입의 난항이 예상되고 있다.

앞서 보건복지부와 금융위원회는 지난 14일 국민 권익 증진을 위해 실손보험 가입자들의 보험금 청구 간소화를 골자로 하는 실손의료보험금 자동청구 제도를 도입하겠다고 밝혔다.

지난달 건강보험 보장성 강화에 따른 실손보험 반사이익 규모를 발표한 공·사보험 정책협의체가 최근 실무협의체를 구성한 것으로 알려지면서 도입될 가능성 또한 높은 상황이다.

하지만 실손보험금 자동청구 시스템을 직접 구축해 운영해야 할 것으로 예상되는 의료업계의 반발이 만만치 않다.

우선 의료업계는 의료기관이 서류 전송의 주체가 된다는 것에 대해 부당하다 주장하고 있다.

실손보험은 민간보험사와 보험계약자가 사적으로 상호간 필요에 의해 맺은 계약인데, 의료기관은 전국민을 대상으로 운영하는 국민건강보험과 달리 구속할 이유가 없다는 것이다.

보험계약자가 보험금을 청구할 경우 이에 대한 자료 수집 및 보험금 지급 근거를 확보할 의무는 보험사에 있다는 설명이다.

또한 의료업계는 행정 규제까지 더해지는 것은 불필요하다고 주장했다. 진료 업무와 행정인력을 병행하는 의료기관이 많은데, 국민 편의 증진만을 목적으로 행정 규제를 강화하는 것은 바람직하지 않다는 것이다.

결과적으로 해당 제도의 도입은 환자의 편의를 근거로 하고 있으나 보험업계의 수익 보전이 주요 목적일 수 있어 부당하다는 설명이다.

◇ “비급여 항목 수가 공개 부담 영향일 것”
보험업계는 실손보험금 자동청구 제도의 도입을 환영하고 있는 가운데, 의료업계의 거부 의사에 대해 진료수가 공개 부담 때문일 것이라 보고 있다.

보험업계와 의료업계는 실손보험에서 주로 보장하는 비급여 항목에 대해 진료수가 표준화 문제로 마찰을 지속해 왔다.

현재 보험업계와 의료업계는 표준화 돼 있지 않아 병원마다 진료수가를 다르게 적용하고 있는 비급여 항목의 수가 일원화 문제를 두고 수 년 동안 지속하고 있는 상황이다.

이 같은 상황에 실손보험금 자동청구 제도가 도입될 경우 보험사가 의료기관별로 책정한 진료수가를 확인할 수 있는 가능성이 높다.

결국 보험사가 실손보험금을 지급하는 과정에서 비급여 항목의 진료수가를 확인할 수 있게 되면서 진료수가의 표준화 요구로 의료업계에 압박으로 작용할 수 있기 때문이란 설명이다.

한 보험업계 관계자는 “보험금 지급절차 간소화에 따라 보험사가 이익을 보는 것은 보험금 청구·지급 분쟁이 줄어들 수 있다는 것 뿐”이라며 “해당 제도가 시행될 경우 사실상 진료수가가 공개되기 때문에 의료업계가 반대하는 것”이라고 말했다.

이어 그는 “그간 의료업계가 비급여 항목을 보장하는 실손보험으로 많은 금전적 이익을 봤다”면서 “의료업계는 수익을 지속하기 위해 제도의 도입을 반대할 것으로 보인다”고 덧붙였다.