[보험매일=임성민 기자] 소비자의 실손의료보험금 청구 건이 빈번히 수작업으로 이뤄짐에 따라 발생하는 불편함과 시간소모를 개선하기 위한 청구절차 간소화가 필요하단 주장이 제기됐다.

보험연구원은 실손보험금 미청구 사례 발생은 보험금이 소액이기 때문이므로 미청구 사례 발생을 방지하면서 효율적인 청구 체계의 도입이 필요하다고 강조했다.

◇ 실손보험 청구 체계의 현실
7일 보험연구원 조용운 연구위원, 김동겸 수석연구원은 이 같은 내용의 ‘실손의료보험금 미청구 실태 및 대책’ 보고서를 발표했다.

보험연구원의 ‘보험소비자 설문조사’에 따르면 실손보험은 올 상반기 6개월 동안 20세 이상 성인 남·여 77.3%가 가입했다고 응답할 만큼 대다수 국민이 가입한 상태다.

하지만 많은 수의 실손보험 가입자들은 보험금 청구과정이 번거롭고 시간을 소모하게 한다고 응답한 것으로 나타났다.

이에 조 연구위원은 실손보험금 청구 체계가 수작업으로 이뤄지면서 불편함과 동시에 소간소모를 초래하고 있어 청구절차의 간소화가 필요하다고 주장했다.

실손보험은 피보험자가 의료서비스를 이용할 때마다 보험금 청구 사유가 발생하기 때문에 자동차 사고 등의 경우와 비교하면 빈번히 보험금을 청구해야 한다는 특징이 있다.

그러나 현재의 보험금 청구체계는 피보험자가 건별로 증빙서류를 준비하여 청구해야 하는 초창기 체계를 그대로 유지하고 있어 불편함을 초래한다는 설명이다.

실제로 현재의 청구체계를 살펴보면 설계사를 통한 청구가 52.2%, 직접 방문이 13.6%를 차지하고 있어 피보험자의 시간을 소모하고 있다.

또한 의료서비스를 이용하였으나 실손보험금을 청구하지 않았다고 응답한 건의 많은 경우는 소액이서 공재액을 초과하지 않아 보험금 청구권이 발생하지 않는 것으로 조사됐다.

외래의 경우는 1만원 이하가 87.7%, 약 처방의 경우 8천원 이하가 93.4%를 차지했다.

공제액을 초과한 본인부담진료비에 대해서 보험금을 청구하지 않은 건도 빈번하다. 입원은 4.1%, 외래 14.6%, 약 처방은 20.5%에 달하고 있다.

◇ 실손보험금 청구 체계 개선 방안
조 연구위원은 청구절차의 간소화를 위한 대책으로 우선 전체 요양기관과 보험사간에 청구 절차가 간소화될 수 있도록 제도 개선이 필요하다고 강조했다.

또한 미청구 사례가 다수 발생하고 있는 것은 보험금이 소액이기 때문이므로 미청구 사례 발생을 방지하면서 효율적인 청구 체계의 도입이 필요하다고 설명했다.

그러면서 청구 체계의 개선이 있더라도 체계 구축비용, 운용비용, 행정비용 등이 과도하게 소요된다면 바람직하지 않을 것이라고 주장했다.

뿐만 아니라 피보험자가 진료비를 요양기관에 지급하면 피보험자를 대리해 요양기관이 보험사에 보험금을 전산으로 청구하도록 하는 체계는 피보험자의 불편과 시간소모 및 미청구 사례를 줄일 수 있는 대인일 수 있다고 첨언했다.

조 연구위원은 “실손보험금의 청구 절차가 복잡하기 때문에 피보험자들의 대부분이 보험금을 청구하지 않는 경우가 많다”면서 “또한 소액 청구건의 경우 공제금액을 초과하지 않아 청구하지 않는 경우도 있어 간소화 및 효율적인 청구 체계의 도입이 필요하다”고 말했다.

이어 그는 “요양기관이 보유하고 있는 증빙서류를 이용하여 청구하기 때문에 요양병원에서 대리해 청구할 경우 청구절차에 따른 피보험자의 불편 및 시간소모가 발생하지 않으며 보험금 미청구 건이 발생하지 않을 것”이라고 덧붙였다.