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금감원, 실손의료보험 보상 기준 명확화감독업무시행세칙 제·개정…소비자 분쟁 감소 효과 기대
임성민 기자  |  cjswo003@naver.com
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승인 2018.08.08  14:36:34
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[보험매일=임성민 기자] 금융감독원이 실손의료보험과 관련해 보험업감독업무 시행세칙을 제·개정한다.

시행세칙 제·개정은 장기기증자 의료비 보상범위 및 여성형 유방증 보상 명확화, 비기질성 수면장애 보상 추가 및 고지의무 입증책임 주체 변경 등이 주요 항목으로 포함됐다.

그간 보험사와 소비자간 분쟁의 문제가 발생하던 항목들이 이번 시행세칙 제·개정에 포함되면서 향후 실손보험과 관련한 분쟁도 일부 감소할 것으로 보인다.

◇ 시행세칙 기준 ‘더 명확하게’
8일 보험업계에 따르면 금융감독원은 실손의료보험과 관련해 보험업감독업무시행세칙을 제·개정하기로 했다.

이번 보험업감독업무시행세칙 장기 이식 비용 등의 보상을 명확히 하고, 비기질성 수면장애의 급여 의료비에 대한 보상이 필요하다는 판단에서 이뤄졌다.

우선 장기수혜자가 실손보험에서 장기기증자의 장기 적출 및 이식에 드는 비용을 보상하도록 표준약관에 명시했다.

장기 적출 및 이식과 관련해 상해입원 할 경우 ‘회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기 등의 기능회복을 위해 장기 등의 적출 및 이식에 드는 비용을 보상한다’는 항목을 신설했다.

회사가 부담하는 비용은 공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자관리료 및 이에 속하는 비용항목을 포함했으며, 제1항 내지 제6항에 따라 보상한다고 규정했다

질병입원은 제6항이 제10항으로 변경되는 것 외에 동일하다.

또한 여성형 유방증 관련 지방흡입술 보상도 구체적으로 제·개정한다.

여성형 유방증 흡입술에 대해서는 ‘국민건강보험법 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ’여성형 유방증‘을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상한다’는 문구를 삽입했다.

비기질 수면장애에 대해서는 치료에서 발생하는 요양급여 의료비를 보상하도록 표준약관을 제·개정한다.

아울러 고지의무 입증책임 주체를 ‘영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우’에서 ‘영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우’로 변경했다.

보험사가 책임을 증명해야 하는 것으로 개정하면서 간소화 시킨 것이다.

◇ 일부 항목 분쟁 감소 효과↑
보험업감독업무 시행세칙이 제·개정되면서 보험사와 소비자간 분쟁 소지가 일부 줄어들 것으로 보인다.

여성형 유방증의 경우 수술 치료 시 동반되는 지방흡입술이 치료와 미용의 경계가 불명확한 탓에 실손보험금 지급 논란이 발생했다.

특히 각 사별로 약관이 모호하고 보상 기준이 제각각이어서 동일한 여성형 유방증 증상임에도 보상에서 차이가 있어 오랜 기간 논란이 있어왔다.

또한 고지의무 입증책임 또한 소비자가 아닌 보험사로 변경하면서 소비자의 부담도 줄어들 것으로 예상되고 있다.

보험업계 관계자는 “실손보험은 우리나라 국민 3,300만명 이상 가입한 제2국민보험”이라며 “그간 논란이 있어왔던 항목을 명확히 하면서 보험금 지급 문제에 대한 분쟁은 일부 감소할 것으로 보인다”고 말했다. 

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