[보험매일=임성민 기자] 오는 4월부터 주요 질병에 대한 치료 이력이 있거나 고혈압 등 만성질환자도 실손의료보험에 가입이 가능해진다.

◇ 인수기준 대폭 완화…보험, 사적 안정망 역할 확실해져
금융위원회와 금융감독원은 보험업계와 함께 이 같은 내용의 유병력자도 실손보험에 가입 가능토록 하는 ‘유병력자 실손의료보험’을 만들어 오는 4월 출시한다고 16일 밝혔다.

이번 금융위 발표로 4월부터는 치료 이력이 있는 유병자와 고혈압 등 단순 투약 중인 경증 만성질환자도 실손의료보험에 가입이 가능해 진다.

유병력자 실손의료보험은 병력이 있는 소비자의 실손보험 가입을 용이하게 하기 위해 기존 실손보험의 가입 심사 항목인 18개 항목을 6개로 줄였다.

기존 실손의료보험은 병력 관련 5개 사항, 임신·장애 여부, 위험한 취미 유무, 음주·흡연 여부, 직업, 운전 여부, 월 소득 등 총 18개 항목을 심사했다.

반면 유병력자 실손의료보험은 병력 관련 3개 사항, 직업, 운전 여부, 월 소득 등 6개 항목 심사만으로 가입이 가능하다.

치료 이력 심사 대상기간도 단축한다. 일반 실손의료보험은 가입 심사 기준으로 5년간의 치료 이력을 심사했지만 유병력자 실손의료보험은 2년을 심사하면서 가입의 폭을 넓혔다.

가입일 기준으로 이전 5년간의 중대질병 이력 심사도 10개에서 1개로 대폭 줄어든다.

기존 실손보험의 경우 최근 5년간의 치료 이력 및 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 뇌출혈·뇌경색, 당뇨병 등 10개 항목의 중대질병 심사로 보험이 불가능했다.

하지만 유병력자 실손의료보험은 기존 10개 심사 항목을 1개(암)로 축소시키면서 가입 범위를 늘렸다.

금융당국은 암의 경우 5년간의 중대질병 이력심사를 반영한 것이 불가피했다고 설명했다.

암은 의학적으로 5년간의 관찰을 거쳐 완치 판정하게 되는데, 이는 전이·합병증 등이 광범위해 부담보나 보험료 할증 운영이 쉽지 않기 때문이라는 것이다.

유병력자 뿐만 아니라 투약을 하고 있는 경증 만성질환자도 실손의료보험 가입이 가능해진다.

유병력자의 실손의료보험 가입 대상자를 최대한 확대하기 위해 투약을 가입 심사 항목 및 보장범위에서 제외했기 때문이다.

기존 실손보험은 투약 여부가 가입 심사 항목에 포함돼 있어 간단한 투약을 하는 경증 만성질환자의 경우 사실상 가입이 불가능한 점을 보완한 것이다.

대신 일반 실손보험의 외래 진료 및 처방조제 항목의 보장한도인 회당 30만원·연 180회를 외래진료에 한해 회당 20만원·연 180회로 축소했다.

◇ 유병력자 실손보험, 일반 실손보다 비쌀 수밖엔...
금융당국은 유병력자 실손의료보험 가입으로 받을 수 있는 혜택이 투약 부분을 제외하면 작년 4월 출시된 착한 실손보험의 기본형과 동일하다고 설명했다.

특약형으로 구분된 ▲도수치료·체외충격파·증식치료 ▲비급여 주사제 ▲비급여 MRI가 유병력자 실손의료보험에 도입될 경우 보험료 부담이 커 제외시켰다는 것이다.

보험개발원은 유병력자 실손의료보험에 도입되면 50세 남자 기준 월 보험료가 약 1만1,830원 증가할 것으로 추정했다.

유병력자 실손의료보험의 손해율 상승으로 보험료가 인상될 수 있는 부분에 대해서는 가입자의 자기부담금을 30%로 설정해 보험료 부담을 줄이기로 했다.

가입자가 입원 1회당 10만원, 통원 외래진료 1회당 2만원을 최소한으로 부담토록 해 무분별한 의료 이용을 막아 보험료 상승을 방지한다는 계획이다.

다만 노후 실손의료보험에 도입된 우선공제 방식은 보험료 인하 효과가 크나 소비자 부담도 증가하고, 자기부담금이 2단계에 걸쳐 발생해 보험금 산출 방식이 복잡하고 소비자의 이해가 곤란한 문제도 발생해 도입하지 않기로 했다.

이 같은 내용의 유병력자 실손의료보험에 대해 보험개발원은 월 보험료 수준이 50세 남자 기준 3만4,230원, 여자 4만8,920원으로 추정했다.

금융당국은 유병력자 실손의료보험의 경우 가입심사 기준을 대폭 완화해 고위험군을 대상으로 한 상품인 만큼 보험료 수준이 높을 수밖에 없다고 설명했다.

이 때문에 자기부담률을 30%, 자기부담금을 통원 2만원, 입원 10만원으로 설정하는 등 보완장치를 마련해 보험료 상승 요인을 완화하겠다는 방침이다.

예를 들어 유병력자 실손의료보험은 일반 실손보험 대비 보험료 1만9,900원 상승이 필요하나 이 같은 보완장치를 통해 상승 요인을 30.5% 축소할 수 있다.

유병력자 실손의료보험의 보험료는 일반 실손보험과 마찬가지로 매년 갱신되며, 상품구조는 3년마다 변경된다.

3년마다 유병력자 통계를 축적하고 국민 건강보험 보장성 강화 경과 등을 반영해 보장 범위·한도 등 상품 구조를 변경하겠다는 방침이다.

◇ 보험 사각지대 해소될 것으로 기대돼
금융당국은 오는 4월 유병력자 실손의료보험 출시로 보험 사각지대가 해소될 수 있을 것으로 기대하고 있다.

그동안 일반 실손의료보험 가입이 어려워 과도한 의료비 지출 위험에 노출돼 있던 유병력자와 경증 만성질환자의 보험 가입이 가능해지기 때문이다.

또 합리적인 수준의 보험료로 경증 만성질환이 중증으로 진행되거나 새로운 질병·사고가 발생하는 경우에도 대비가 가능할 것으로 내다보고 있다.

아울러 고령화 진전에 따라 증가하는 유병력자와 만성질환자의 의료비 리스크를 분산해 실손의료보험의 私的(사적) 안전망 역할을 강화할 수 있을 것으로 전망하고 있다.

금융당국은 오는 4월 출시되는 유병력자 실손의료보험으로 보험 혜택의 사각지대에 놓인 소비자를 위해 상품 정보 등을 적극 홍보할 계획이다.

또한 보장공백을 해소하는 등 개선 방안을 지속적으로 발굴·추진하고, 올해 상반기 중 실손의료보험 상품 간 연계방안(단체-개인 실손, 일반-노후 실손)을 마련해 발표한다.

금융위 관계자는 “유병력자 실손보험은 기존 정액형 간편심사보험과 비슷하게 계약 전 알릴 사항을 대폭 축소하고, 입원·수술의 고지기간을 단축한 보험 상품이다”라며 “유병력자 실손의료보험은 일반인 보다 고혈압, 당뇨병 등으로 약을 복용하고 있는 만성성질환자나 과거 수술·입원 이력이 있는 유병력자 등 일반 실손 및 노후 실손에 가입하기 어려운 소비자에게 적합하다”고 말했다.