[보험매일=손성은 기자] 정부가 20일 실손의료보험 제도 개선 방안을 내놓은 것은 일부 가입자의 '의료쇼핑'으로 선량한 가입자의 보험료까지 오르는 일을 방지하기 위해서다.

일부 가입자가 고가의 도수치료, 마늘주사, 신데렐라주사 등을 반복적으로 이용하고 실손보험료를 청구해 상위 청구자 10%에게 전체 보험금의 50∼60%가 쏠리고 있다.

이들의 도덕적 해이는 전체 의료비 증가까지 불러 공공보험인 건강보험 재정에도 악영향을 미치고 있다.'

◇ 어깨통증으로 병원찾았는데…자양강장제 주사
그간 실손보험 가입자의 자기 부담률은 0%에서 20%까지 높아져 왔다.

만능형으로 모든 비급여 의료비를 보장하는 보장 구조가 가입자의 의료쇼핑을 촉발하고 있다는 지적에 따른 것이다.

그런데도 의료쇼핑과 과잉진료는 끊이지 않았다.

일부 병원은 환자가 찾아오면 실손보험에 가입했는지를 먼저 묻고서 과도한 치료를 권했다.

어깨 통증으로 입원한 남성에게 통증과 관계없는 자양강장, 에너지 대사 촉진을 위한 고가의 영양제 주사를 놓고 보험금 수백만원을 청구하는 식이다.

병원별로 부르는 게 값인 비급여 치료비가 적절한지에 대한 의문도 제기됐다.

도수치료는 건강보험 급여항목이었던 2005년까지 치료비가 회당 1만원 이하였으나 비급여 항목으로 전환된 이후 실손보험 적용을 받으면서 10만~20만원 수준으로 뛰었다.

체외충격파 치료의 산재보험 적용 수가는 4만2천원이지만 실손보험 청구액은 최대 100만원으로 24배 차이가 난다.

일부 가입자의 도덕적 해이로 실손보험의 손해율(지급한 보험금/거둬들인 보험료)은 지난해 122.1%까지 올랐다.

가입자들이 한 해 보험료를 1만원 냈다면, 보험사가 1만2천210원을 보험금으로 지급했다는 뜻이다.

손해율이 상승하면서 보험료도 같이 올라 보험료를 청구하지 않은 선량한 보험가입자들의 보험료 부담이 늘어만 갔다.

보험개발원은 실손보험 손해율 상승이 지속되면 보험료가 10년 내 2배 이상 급등할 것이라는 연구 결과를 내놨다.'

◇ '비급여 특약화 + 할인 적용'으로 형평성 개선
이런 문제를 해결하기 위해 정부는 실손보험의 구조를 뜯어고치는 방안을 내놓았다.

내년 4월부터 보험사들이 실손보험을 의무적으로 '기본형'과 '특약'으로 나눠 판매하고, 문제가 되는 비급여 항목은 특약으로 별도 가입해야 보장받을 수 있도록 하는 것이다.

보험료 상승의 주범으로 지목되는 비급여 진료를 보장받으려는 가입자는 특약 보험료를 내야 하고, 그렇지 않은 이들은 가격이 싼 기본형에만 가입해 형평성의 문제를 줄인다는 취지다.

정부는 또 특약으로 지정된 비급여 진료를 받는 이들은 자기부담금을 기존의 20%보다 커진 30% 내도록 하고, 보장 횟수와 한도를 설정함으로써 도덕적 해이를 방지하는 장치를 뒀다.

이와 함께 실손보험에 가입했으나 2년간 보험금 청구가 없는 가입자에게는 이듬해 보험료를 10% 이상 낮춰주는 할인 제도도 도입하기로 했다.

보험금을 많이 청구하는 이들은 보험료를 많이 내고, 그렇지 않은 가입자는 적게 내는 방향으로 보험료가 차등화되는 셈이다.

이 밖에도 정부는 가입자들이 원치 않는 보험료를 내도록 하던 '끼워팔기'를 금지하고, 실손보험료 상승의 근본적인 원인으로 지목되는 비급여 항목의 표준화 작업에도 나서기로 했다.'

◇ 보험료 25% 싼 착한 보험…의료쇼핑·과잉진료 차단
정부는 이번 실손보험 개선 방안으로 보험료가 저렴한 실손의료보험을 안정적으로 공급할 수 있고 과도한 의료쇼핑과 과잉진료를 차단할 수 있을 것으로 기대했다.

금융위는 우선 기존 상품보다 보험료가 약 25% 저렴한 기본형 상품이 공급돼 소비자의 부담이 줄어들 것으로 예상했다.

40세 남성이 기존의 실손보험료가 월 1만9천429원이지만 개선 방안으로 만들어질 기본형에 가입하면 월 보험료가 26.4% 싸진다.

도수·체외충격파·증식치료 등 특약①과 비급여 주사제가 보장되는 특약②, 비급여 MRI가 포함되는 특약③ 등 3가지 유형의 특약에 모두 가입해도 총 보험료는 월 1만8천102원으로 이전 실손보험료보다 6.8% 싸다.

새로운 실손보험에 가입한 뒤 2년 동안 몸이 아프지 않아 보험금을 청구하지 않으면 그다음 해부터 보험료가 10% 이상 할인된다.

도수치료, MRI 등 과잉진료가 심각했던 행위의 특약 분리로 일부 가입자의 의료쇼핑 등 도덕적 해이로 모든 가입자의 보험료가 올라가는 것을 막을 수 있게 됐다.

종신보험, 사망보험 등 원하지 않는 보험의 비자발적 가입 가능성을 차단할 수 있게 됐고 기본형만 들거나, 기본형에 3가지 특약을 조합해 자신에게 필요한 부분만 선택해 가입할 수 있게 된다.

손주형 금융위 보험과장은 "인터넷, 모바일 채널을 확충해 가입·청구 때 시간 낭비를 해소하는 등 소비자의 편의성을 대폭 개선했고 단체실손의료보험 가입자에 대한 개인실손의료보험 연계장치까지 마련해 퇴직 후에 보장이 단절되는 것도 막을 수 있게 됐다"고 말했다.