원인이 된 질병이 보험계약 이전에 발생했더라도 보험기간 중에 해당 질병으로 인해 진단과 치료를 받았다면 보험금을 지급해야 한다는 대법원 판결이 나왔다.

대법원 3부(주심 이인복 대법관)는 "보험기간 중에 발병한 질병이 아닌 만큼 보험금을 지급할 수 없다"며 흥국화재가 고모(53)씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소로 판결한 원심을 깨고 사건을 제주지법으로 돌려보냈다고 5일 밝혔다.

재판부는 "해당 보험약관은 보험기간 중에 치료를 받은 경우 보상한다고 정하고 있을 뿐 치료 원인이 되는 질병이 보험기간 중에 발생한 것이어야 한다고 규정하지 않았다"고 전제했다.

재판부는 "피보험자가 과거에 해당 질병으로 진단 또는 치료를 받지 않았다면 질병이 보험기간 중에 발생했는지 여부와 관계없이 보상대상이 된다고 봐야 한다"면서 "보험계약 개시 전에 질병이 발생했다는 이유로 보험금을 지급하지 않아도 된다고 본 원심 판단은 약관 해석에 관한 법리를 오해했다"고 판시했다.

제주도에 사는 고씨는 2009년 3월 25일 전화상담을 받은 뒤 같은달 30일 의료비담보 보험계약을 체결했다.

해당 보험은 특별약관에서 질병으로 인해 입원 또는 치료를 받은 경우 그 비용을 보상하되 과거 5년 이내 특정 질병으로 인해 진단 또는 치료를 받은 경우에는 보상대상에서 제외하도록 했다.

고씨는 1회 보험료를 납입하기 전날인 29일 복통 및 설사 증상으로 내과를 찾았으나 정확한 원인을 찾지 못한 의사는 종합병원에 가볼 것을 권했다.

사흘 뒤인 4월 1일 제주대학병원을 찾은 고씨는 같은달 12일 위장관 기질종양을 진단받자 보험금 지급을 청구했다.

그러나 흥국화재는 보험계약 체결 전에 이미 해당 질병이 발생했다는 이유로 지급을 거절하면서 채무부존재확인 소송을 냈다.

1심은 고씨가 과거에 해당 질병으로 진단 또는 치료를 받은 적이 없었고 병원에서 정확한 병명을 진단받은 시점이 계약 체결 후라는 점을 들어 원고 패소로 판결했다.

2심은 그러나 고씨의 종양이 불과 며칠 새 빠르게 진행됐다고 보기 어려운 점 등을 들어 해당 질병이 보험계약 개시 시점 이전에 발병한 것으로 보고 원고 측 손을 들어줬다.